糖尿病低血糖的預防和治療探究

低血糖是糖尿病治療過程中常見的不良反應和并發癥之一。低血糖的發生，不僅影響了血糖達標的穩定性，也直接危害了糖尿病患者的機體健康，持續嚴重的低血糖將誘發心腦血管意外導致不可逆的腦損傷，將可能會抵消長期血糖穩定所帶來的益處［1］。故應積極預防低血糖的發生，在平時強調強化血糖控制的同時，決不能以增加低血糖的發生為條件。

低血糖的診斷與臨床表現

臨床最常用的低血糖診斷標準是：血糖≤3.9mmol/L。美國ADA根據低血糖的嚴重程度又分為5類：①相對低血糖：患者存在低血糖癥狀，監測血糖≥3.9mmol/L；②可能的癥狀性低血糖：存在典型的低血糖表現但沒有監測血糖；③無癥狀性低血糖：無典型低血糖癥狀，但監測血糖＜3.9mmol/L；④明確的癥狀性低血糖：有明顯的低血糖癥狀，監測血糖＜3.9mmol/L；⑤嚴重低血糖：需要他人救助，發生時可能沒有監測血糖，但神經癥狀的恢復有賴于血糖恢復得以糾正［2］。臨床上在糖尿病治療過程中，除監測血糖之外，更要密切注意低血糖的可能臨床癥狀，如低血糖的早期表現：頭暈、心悸、乏力、出汗、饑餓、面色蒼白、四肢無力或顫抖等，較嚴重時出現神經系統癥狀；反應遲鈍、意識模糊、抽搐、精神失常、大小便失禁、昏睡、昏迷等。臨床中尤其要掌握對低血糖不典型癥狀的早期識別，注意觀察老年糖尿病的低血糖和無感知性低血糖識別與診斷。

低血糖發生的原因

糖尿病在降糖治療過程中發生低血糖的因素很多，常見的有：①口服降糖藥單藥劑量過大或多種藥聯合應用；②胰島素使用不當；③飲食過少或飲食不規律、間隔時間過長；④運動量過大或運動時間過長；⑤藥物引起，除胰島素或口服降糖藥以外，還有一些藥物也會引起低血糖如某些水楊酸制劑、磺胺類藥物、降壓藥和β-受體阻滯劑等；⑥酒精；⑦感知能力下降，常見于病程較長的糖尿病患者或老年糖尿病患者對低血糖的感知能力下降或警戒反應不明顯。

胰島素不參與調節腦組織對葡萄糖利用。中樞神經系統內調節中樞通過迅速增加腎上腺能神經系統功能，促進腎上腺素釋放來調節血糖水平，并對潛在缺糖作出有效反應。低血糖急性反應期，腎上腺素能神經興奮和胰高血糖素起關鍵作用，而生長激素和皮質醇分泌反應較遲，作用較小，但這些激素長期缺乏可損害對低血糖的正常反向調節作用。

低血糖的預防

低血糖的發生重在預防即中醫所謂“治未病”：①加強醫務人員、患者及家屬對低血糖的認識，采取積極的健康教育，普及糖尿病知識，囑咐患者按醫囑用藥；戒煙限酒、生活、飲食規律，適量運動，強化糖尿病自我管理意識，隨身攜帶病情說明卡和餅干、糖塊等食品，出門備用。②根據患者對藥物的反應不同，藥物應從小劑量開始，尤其是同時合并心、腦、肝、腎臟疾病的患者；③制定個體化的血糖控制目標，尤其對老年糖尿病患者。④加強自我血糖監測，對于夜間易發生低血糖的患者，睡前加測血糖如低可睡前適量加餐，對無癥狀性低血糖可通過連續血糖監測發現無癥狀低血糖，及早調整治療方案。⑤聯合用藥避免同時使用誘發低血糖的其他藥物，對于年老體弱，合并心、腦、肝、腎疾病的患者避免使用長效制劑，對病程長、低血糖感知能力差的患者選用不宜引起低血糖的藥物，同時應考慮其他藥物的影響。⑥對使用胰島素治療的患者，應注意掌握胰島素的用量、注射技術和血糖監測技術，不能隨意增減胰島素的用量，根據所用胰島素的種類、作用時間，規律飲食，規范注射技術，選用合適的注射部位，根據個人胖瘦選用不同的注射角度，不能空腹運動，應于餐后0.5～1小時開始運動，運動時間0.5～1小時，有餐后運動習慣的患者注射胰島素最好在腹部，注射在四肢皮下，胰島素吸收加快易發生低血糖［3］。正在使用胰島素的患者出現精神癥狀，是常見低血糖的嚴重信號，必須引起重視并迅速處理。⑦應教會患者識別低血糖的能力和技巧。⑧使用磺脲類藥物的患者應注意：劑量不宜過大，服藥30分鐘進食、量相對固定，忘記服藥不可隨意補服，不要與β受體阻滯劑、水楊酸類、磺胺類藥物同服。

低血糖的治療

當糖尿病患者在治療過程中出現饑餓感、乏力、心悸、頭暈、等輕度低血糖癥狀時，應立即進食，有條件的立即監測血糖，以明確低血糖的程度；當發生嚴重低血糖時，應盡快糾正低血糖，避免低血糖引起心腦血管急性事件和反跳性高血糖。患者清醒狀態下，應立即給予含糖較高的飲料、糖塊等，并絕對臥床休息；如患者出現意識喪失、昏迷，應立即送醫院進行急救，迅速補充葡萄糖是決定預后的關鍵，及時補糖使癥狀完全緩解，否則將可能導致不可逆的腦損傷。有文獻報道［4］，嚴重的低血糖昏迷患者，較高濃度的血糖再灌注，可導致腦神經元的猝死，這個過程與低血糖后升高血糖的速度有關。建議：對于嚴重低血糖昏迷的患者，升高血糖的速度為第1小時升高1～2mmon/L，切忌迅速升高血糖超過正常值。中醫緊急處理除及時進食含糖飲料外，突發者可指掐人中或取人中、百會、足三里、內關、涌泉穴針刺加灸，神經清醒者予生脈飲，必要時靜注生脈飲、參麥飲等，低血糖經積極處理好轉后重視原因分析。

參考文獻

1 Philip E.Cryer，StephenN.Davis and Harry Shamoon.Hy poglycemia in Diabetes Diabetes Care，2003，26(6):1902-1912.

2 American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia Defining and reporting hy poglycemia indiabetes.DiabetesCare，2005，28:1245-1249.

3 李華，胡一勤，賴英.老年糖尿病低血糖癥的原因分析與護理對策［J］.實用糖尿病雜志，2009，5:314.

4 Suh SW，GumET，Hambhy AM，et al.Hyopglyc emicneuronaldeath is triggered by glucose reperfusion and activation of neuronal NADPH oxidase.J Clin Invest，2007:910-918.