跟骨骨折術后皮緣壞死鋼板外露的后續治療

摘 要 目的：探討跟骨骨折術后皮緣壞死、鋼板外露的后續治療方法。方法：對采用鋼板內固定手術治療跟骨骨折患者84例，其中11例出現皮緣壞死患者的臨床資料進行回顧性分析，總結后續治療方法。結果：11例所有皮瓣均成活，成活率100%；9例術后皮瓣受區切口Ⅰ期愈合，2例皮瓣切口感染，予局部換藥后治愈，Ⅰ期愈合率81.8%；術后隨訪3～6個月，小腿功能良好，外踝功能正常，皮瓣愈合良好。結論：跟骨骨折術后皮膚壞死感染、骨和鋼板外露，通過抗感染、局部換藥及根據皮損具體情況進行皮瓣移植治療療效確切。

關鍵詞 跟骨骨折 術后 感染 壞死 治療

跟骨骨折以足跟部劇烈疼痛、腫脹和瘀斑明顯，足跟不能著地行走為主要表現，是臨床常見的骨折之一，約占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，多發生于成年人，多因高處墜下或擠壓致傷。鋼板內固定手術治療是臨床常用方法，然而手術后切口皮瓣壞死、感染、皮膚不愈合等術后并發癥發生率高，2.0%～28.2%［1］，而切口的皮緣壞死則是最常見的術后并發癥，嚴重影響術后恢復。2005～2010年采用鋼板內固定手術治療跟骨骨折患者84例，其中11例出現皮緣壞死，對其資料進行回顧性分析，現介紹如下。

資料與方法

2005～2010年采用鋼板內固定手術治療跟骨骨折患者84例，均采用外側切口，行跟骨骨折鋼板內固定術后隨訪1～6個月，其中11例出現傷口皮緣壞死、感染，骨和鋼板外露，發病率13.1%，創面面積2cm×2cm～5cm×7.5cm。男8例，女3例；年齡24～67歲，平均40.8歲；受傷原因：高處墜落傷7例，車禍傷3例，運動傷1例；均為單側，左側6例，右側5例；按照sandersCT分類：Ⅱ型7例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例。

方法：跟骨骨外露患者取創面分泌物做細菌培養+藥敏試驗，創口局部定時換藥，同時根據藥敏結果選用合適的抗生素治療。術后6周傷口仍不愈合可進行清創，閉式引流沖洗；效果不佳則取出內固定，改為石膏或外固定架固定；如傷口不愈合，待局部感染控制后，創口無明顯膿性分泌物后采取手術。患者取側臥位，患肢朝上，取出內固定物，徹底清創。在小腿后側根據皮損部位和面積設計皮瓣。①逆行腓腸神經皮瓣：對跟骨外側寬度＞3.5cm的壞死創面，于小腿外側腓骨中上1/3處向遠端縱行切開皮膚，顯露腓骨長肌，將腓骨短肌從腓骨上銳性剝離形成腓骨短肌逆行肌瓣，沿腓骨向遠端游離腓骨短肌，以腘窩中點與外踝跟腱中點連線為皮瓣軸線，使翻轉后肌瓣剛好觸及創面遠端止。將游離肌瓣經過皮下隧道，覆蓋跟部傷口。縫合固定肌瓣，棉墊包扎石膏托外固定。術后2周拆線和石膏，抗生素應用3～4周［2］。②外踝前下方皮瓣：對外踝下方沿跟外側的狹長創面且寬度＜3.5cm，取創面上方的正常皮膚，基底位于腓骨遠端及外踝處，遠端位于前下方，皮瓣下邊即是創面的上邊，另一邊在外踝前方，順行切取，從遠端切斷掀起皮瓣至基底部后稍加旋轉覆蓋于創面，供區遺留缺損用全厚皮植皮［3］。

結 果

本組經局部換藥+抗生素治療無效，均于感染控制后行手術治療。采用逆行腓腸神經皮瓣治療7例，外踝前下方皮瓣治療4例，所有皮瓣均成活。9例術后皮瓣受區切口Ⅰ期愈合。2例皮瓣切口感染，予局部換藥后治愈。術后隨訪3～6個月，小腿功能良好，外踝功能正常，皮瓣愈合良好。

討 論

跟骨骨折術后皮緣壞死導致骨和鋼板外露是臨床常見并發癥。跟骨為由薄層骨皮質包繞豐富的松質骨組成的不規則長方形結構，外側軟組織較薄，顯微鏡下足部皮膚血管分布不規則，接近表面處血管數目明顯減少；且根據處皮膚移動性較小，骨折后其寬度增加，外側壁突起，松質骨滲血多，極易導致局部軟組織迅速腫脹，足骨筋膜室張力增高，局部血運差［4］；跟骨外側皮膚移動性較小，皮緣壞死后，鄰近區域不易通過游離周圍皮瓣來代替。此類手術多取跟骨外側“L”形切口，也會影響足外側血供系統，導致足外側血供障礙，創口愈合減慢，出現皮緣壞死。

跟骨術后一旦出現皮緣壞死，立即清除壞死組織，取創面分泌物做細菌培養+藥敏試驗，如形成膿腔要充分引流，定期給創口換藥，根據藥敏結果選用合理的抗生素治療。即使骨和鋼板外露部分患者通過上述措施治療，仍有愈合可能。如果創面長時間不愈合，待局部感染控制后，創口無明顯膿性分泌物后采取手術治療，取出內固定物，徹底清創，移植皮瓣。本研究中根據皮損部位和面積設計皮瓣，采用兩種皮瓣移植方法，逆行腓腸神經皮瓣和外踝前下方皮瓣。前者因該皮瓣血供豐富、手術操作簡便，因而適用于跟骨外側寬度＞3.5cm創面；后者因位于踝上方，且內含腓動脈終末支及跟外側動脈，適用于皮損寬度＜3.5cm的踝下方沿跟外側切口的狹長創面。此外，對于創面較小但無法直接拉攏縫合的近似圓形缺損，采用外踝前筋膜瓣切取一定寬度筋膜瓣連同深層部分血管網向外旋轉覆蓋于創面，用于表面植皮［3］，亦是部分學者常用方法之一。本研究中根據患者皮損的部位和面積等具體病情，對骨和鋼板外露的患者予合理治療，結果11例患者所有皮瓣均成活，成活率100%；9例術后皮瓣受區切口Ⅰ期愈合，2例皮瓣切口感染，予局部換藥后治愈，Ⅰ期愈合率81.8%；術后隨訪3～6個月，小腿功能良好，外踝功能正常，皮瓣愈合良好。說明跟骨骨折術后皮膚壞死感染、骨和鋼板外露，通過抗感染、局部換藥及根據皮損具體情況進行皮瓣移植治療療效確切。