高血壓腦出血的微創(chuàng)治療

高血壓腦出血60%～70%發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，是一種致殘率及致死率較高的疾病［1］，隨著顯微外科的發(fā)展及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，高血壓腦出血的微創(chuàng)治療達(dá)到理想水平，現(xiàn)介紹如下。

CT機(jī)或MR機(jī)定位下軟或硬通道血腫穿刺術(shù)

患者取常規(guī)體位，消毒，鋪無(wú)菌巾，局部麻醉，在CT機(jī)或MR機(jī)監(jiān)測(cè)下，取血腫最大平面，立體定向穿刺，成功后，常壓抽出部分凝血后注入尿激酶2萬(wàn)U，夾閉2小時(shí)，放開(kāi)引流，2次/日。此種術(shù)式方法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、患者痛苦小，患者及其家屬易接受，但對(duì)于血腫較大，尤其發(fā)生腦疝的，或考慮繼續(xù)活動(dòng)性出血的患者不適宜，且這種術(shù)式留置管時(shí)間偏長(zhǎng)，注入尿激酶時(shí)無(wú)菌操作特別重要，同時(shí)無(wú)止血效果。

小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)

患者取常規(guī)體位，氣管插管麻醉，消毒、鋪無(wú)菌巾，取血腫最大層面，切橫切口或取顴弓上方從前往后切斜直行切口，開(kāi)約3cm×3cm骨窗，經(jīng)皮質(zhì)造瘺后，在顯微鏡下進(jìn)入血腫腔，進(jìn)行血腫清除術(shù)，如腦疝時(shí)可進(jìn)一步切除部分顳葉進(jìn)一步有效降低顱內(nèi)壓［2］。此種術(shù)式盡量將造瘺于顳上回或顳中回前部皮層，進(jìn)行顳葉切除時(shí)從顳極沿外側(cè)裂向后4.5cm，不超過(guò)中央前溝，沿中顱底向后≤5cm(若為非優(yōu)勢(shì)半球可各向后延長(zhǎng)0.5cm)切除部分顳葉，不會(huì)因此而發(fā)生失語(yǔ)和偏盲［3］。此種術(shù)式或可造成顳中動(dòng)脈的損傷，造成顳上回以及顳中回中部梗死，造成術(shù)后語(yǔ)言功能障礙，但此術(shù)式可快速清除血腫，由于部分顳葉切除，進(jìn)一步釋放出約40ml容易，對(duì)于發(fā)生腦疝的患者徹底降低顱壓，減輕繼發(fā)性損傷，使受壓的神經(jīng)大部分有恢復(fù)的可能，且止血徹底，同時(shí)術(shù)后減少了脫水劑的用量，減少了腎功能衰竭的發(fā)生率。

小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)

患者取常規(guī)體位，氣管插管麻醉后，消毒鋪無(wú)菌巾，取小翼點(diǎn)入路，選血腫偏大層面，前后移動(dòng)調(diào)節(jié)切口位置，開(kāi)約3cm×3cm的骨窗，在顯微鏡下靠近額葉剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜，銳行解剖側(cè)裂約3cm，逐步分離至島葉表面，切開(kāi)島葉皮層進(jìn)入血腫腔，進(jìn)行血腫清除術(shù)。此術(shù)式通過(guò)利用外側(cè)裂-腦的自然縫隙，在島葉無(wú)血管區(qū)域切開(kāi)皮層進(jìn)入血腫腔，對(duì)腦組織損傷小，術(shù)后創(chuàng)傷性腦水腫較輕，術(shù)中出血點(diǎn)多位于血腫的前部，多為豆紋動(dòng)脈破裂出血所致，而島葉皮質(zhì)離基底節(jié)區(qū)較近，經(jīng)島葉入路容易達(dá)血腫區(qū)，在顯微鏡下容易找到并電凝出血血管，有利于徹底止血。開(kāi)放側(cè)裂池利于蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液盡快流出，減輕腦血管痙攣［4］。但手術(shù)一定要輕柔，牽拉腦組織時(shí)要間斷牽拉，避免損傷大腦中動(dòng)脈，側(cè)裂靜脈及內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈，以免引起血管損傷及痙攣，相應(yīng)部位腦梗死［5］。此術(shù)式手術(shù)操作技巧要求高，手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)。

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)

患者常規(guī)體位，氣管插管麻醉后，消毒，鋪無(wú)菌巾，取血腫最厚

層面為中心，開(kāi)約3cm×3cm骨窗，腦皮質(zhì)造瘺，進(jìn)入血腫腔，將做好的神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道植入，后植入觀察鏡，配合吸引器及雙極電凝，清除血腫。此種術(shù)式將小骨窗創(chuàng)傷小，可直接吸除血腫的優(yōu)點(diǎn)，和充分利用神經(jīng)內(nèi)鏡良好的照明，清晰的圖像相結(jié)合將神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)與常規(guī)的神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)相結(jié)合［6，7］，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)，既克服了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，又克服了單純神經(jīng)內(nèi)鏡腔內(nèi)操作局限的不足［8］。這種術(shù)式因需要較寬的工作通道，需多次調(diào)整觀察鏡的深度及角度，且需不斷交換手術(shù)器械，同時(shí)內(nèi)鏡頭部常黏污血液，需反復(fù)擦鏡頭，期間如配合不熟練，可加重腦組織的次損傷，同時(shí)對(duì)于基層醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)鏡的配置較差，得不到廣泛應(yīng)用。

對(duì)于高血壓腦出血外科手術(shù)的治療是重要的有效的治療方法，手術(shù)目的是清除血腫，徹底降低顱內(nèi)壓，減輕繼發(fā)損傷，使受壓神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，對(duì)于選擇什么樣的術(shù)式，可根據(jù)血腫大小，患者的具體情況，及醫(yī)生的手術(shù)體會(huì)和相應(yīng)的硬件設(shè)備去選擇，根本的目的是降低患者的致殘率和病死率。

參考文獻(xiàn)

1 孫偉，劉衛(wèi)東.高血壓性腦出血的發(fā)病機(jī)制.國(guó)外醫(yī)學(xué)·腦血管病分冊(cè)，2005，13:756.

2 鄭品，陸海，梁成，等.高血壓腦出血性腦疝的治療.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26:435.

3 周良輔，主編.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:1060-1061.

4 李家高，劉文祥，李巖.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24:396.

5 Kaya RA，Turkmenoglu O，Ziyal IM，et al.The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian teansensular approach.Surg Neurol，2003，59:176-183.

6 劉建生，郭海銀，樊斌，等.小骨窗治療高血壓腦出血的體會(huì).中國(guó)神經(jīng)精神雜志，2005，31:677-678.

7 張亞卓.重視神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8:193-195.

8 王剛，田力學(xué)，呂新兵，等.神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗治療高血壓腦出血.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26:826-828.