賁門癌、食管癌術后早期腸內營養應用的體會

[摘要] 目的 探討早期腸內營養（enteral nutrition，EN）在賁門癌、食管癌患者術后的實施方法與臨床效果。方法 對132例賁門癌、食管癌患者在術中經鼻留置營養管，術后經鼻腸管給予EN治療；對照組30例患者未進行腸內營養。結果 所有賁門癌、食管癌患者術中均順利留置鼻十二指腸營養管，行腸內營養的患者吻合口瘺、肺部感染、切口感染、術后胃排空障礙等并發癥的發生率較對照組明顯減少，術后肛門排氣和排便時間也明顯縮短。結論 賁門癌、食管癌患者術后應用EN，能保護胃腸道黏膜屏障功能，促進胃腸功能恢復，提高機體免疫功能，增強抗感染能力，改善營養，減少費用，減少并發癥的發生率，提高手術成功率，增強康復信心，是患者術后簡便、安全、有效的營養補給法。

[關鍵詞] 賁門癌；食管癌；十二指腸營養管；腸內營養

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）31-139-03

The Application of Early Enteral Nutrition Treatment in Postoperative Patients with Esophageal or Cardiac Cancer

WEI Xiangzhi ZHANG Ke WANG Yonghe YUE Qingfeng

Department of Thoracic Surgery， the Third People's Hospital of Hefei， Heifei 230022， China

[Abstract] Objective To study the implementation method and clinical effect of early enteral nutrition in postoperative patients with esophageal or cardiac cancer. Methods Nutrient canals were given through the nasal-intestinal tube in 132 cases with esophageal or cardiac cancer after operation. Control group of 30 patients were treated without enteral nutrition. Results The complications such as anastomotic leakage， lung infection， incisional infection and postoperative gastric emptying in the patients receiving early enteral nutrition were significantly reduced compared with the control group. The time for bowel function recovery was much shorter. Conclusion Early enteral nutrition can protect the gastrointestinal mucosa barrier， promote the recovery of gastrointestinal function， enhance immune function， increase anti-infection ability， improve nutrition， reduce costs， decrease the occurrence of complications， raise the successful rate of operation， enhance the confidence of rehabilitation， is simple， safe and effective nutrition supply method after surgery.

[Key words] Cardiac cancer; Esophageal cancer; Nutrient canals; Enteral nutrition

賁門癌、食管癌手術患者營養狀況是手術治療能否成功的重要因素之一。術后早期的營養支持對于患者的營養狀態改善十分重要。目前認為，術后進行早期的腸內營養更有利于患者術后恢復，目前采取的方法多是于術中放置十二指腸營養管以進行腸內營養。2009年3月～2011年3月我們對132例賁門癌、食管癌切除術后患者經鼻十二指腸營養管進行腸內營養（腸內營養組），效果滿意；并選擇2009年3月以前的30例賁門癌、食管癌患者未進行腸內營養（對照組）?，F總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩組患者男94例，女68例；年齡39～79歲，平均60.2歲。上段食管癌11例，中段食管癌68例，中下段食管癌36例，賁門癌47例。術前均經食管鋇餐攝片、胃鏡及病理活檢證實為賁門癌或食管癌，肝腎功能等生化指標基本正常，術前均有不同程度體重減輕。手術均行賁門癌或食管癌根治術，經食管床胃食管吻合術，吻合口采用一次性吻合器吻合。

1.2 營養管置入法

術前半小時將營養管插入胃管側孔，經患者臥位對側鼻腔插入胃腔，術中于吻合口處將營養管自胃管內取出，并向下插入胸胃內，再以手引導營養管經過幽門進入十二指腸30～40cm。檢查營養管無盤曲折疊后，以手在腸壁外將營養管輕輕捏住，再由巡回護士將營養管導絲抽出，并相應調整胃管，鼻翼部妥善固定胃管、營養管，防止二者滑脫。

1.3 選擇腸內營養液

根據患者術前營養狀況和手術方式選擇腸內營養：①藥廠生產的瑞素、能全力等營養液；②食品廠家生產的奶粉、米粉、葡萄糖粉等加適量食鹽、10%氯化鉀水劑配成營養液；③食物加工的米湯、魚湯、蛋湯、肉湯、水果汁、蔬菜汁等營養湯。本組病例的營養液以第二類經常使用，其次是第三類，第一類很少使用。

1.4 腸內營養給予方法

支氣管插管全麻術后第2天開始經營養管注入生理鹽水20～50mL，每日4～6次，用來刺激腸道蠕動，促進胃腸道功能恢復；第3天經營養管輸注米湯100～120mL，每日6～8次，溫度保持在38～40℃為宜。輸注速度自25mL/h開始，逐漸增加到（80～100）mL/h，以后根據患者胃腸道功能恢復的程度，逐漸增加營養液的次數、量和種類，使每日總量增加到2000mL左右，同時逐漸減少每日的靜脈輸液量。

1.5 觀察指標

腸內營養組在手術前第1天和術后第7天測定體重、血紅蛋白、血漿白蛋白、前白蛋白，在營養支持后均有不同程度的變化。兩組除常規對體溫、心率、呼吸、血壓、24h出入量監測外，重點監測并記錄有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘和每日大便情況以及肛門排氣、排便時間、住院時間和是否并發圍手術期并發癥。

1.6 統計學方法

所有資料應用SPSS17.0統計軟件包進行統計分析。計數資料采用率表示，計量資料用均數±標準差（χ±s）表示，不同組間比較應用t檢驗及Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果

所有腸內營養組均能耐受留置的鼻腸營養管，沒有出現中途堵管和脫管，肛門排氣時間為（2.52±1.12）d，排便時間為（3.73±2.58）d，住院時間為（12.78±2.52）d；與對照組比較均有統計學意義，見表1。腸內營養組術后出現腹瀉11例，腹脹18例，惡心嘔吐2例，便秘2例，管飼并發癥都比較輕微；腹脹、腹瀉、惡心和嘔吐經調整營養液種類、成分、溫度、速度和濃度后全部緩解。腸內營養組圍手術期并發癥：切口感染1例，肺部感染4例；無術后胃排空障礙、吻合口瘺、膿胸、低蛋白血癥和腸麻痹等嚴重并發癥，無死亡病例，均順利出院。對照組圍手術期并發癥：吻合口瘺1例，術后胃排空障礙1例，肺部感染2例，膿胸1例；其中膿胸1例導致多臟器功能衰竭而死亡。兩者比較具有顯著統計學意義。

注：采用Fisher精確概率法檢驗，P＜0.05

2.2 營養測定結果

腸內營養組患者術后第7天的體重、血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白均略有下降，總蛋白略有升高，但差異均無統計學意 義（P＞0.05），見表3。

3 討論

近年來，我國賁門癌、食管癌的臨床治療中，很多患者都是在營養不良和高齡體弱的狀態下接受根治手術和完成術后恢復。由于營養不良和高齡體弱，血漿蛋白降低，免疫功能下降，導致術后發生吻合口瘺、胸腔積液、肺部感染、膿胸、切口感染、呼吸衰竭等嚴重并發癥。并且手術應激后高分解代謝又加重營養不良的程度。因此，營養支持對維持機體術后正常代謝、功能恢復及減少并發癥有重要意義。

目前營養支持主要途徑有腸內營養和腸外營養兩種，腸內營養有以下優點，因而日益受到重視：①符合正常生理特點，能直接刺激胃腸道，促進其黏膜的吸收，改善其修復功能，維持腸屏障平衡功能，另外某些營養液可直接被黏膜吸收，有利于黏膜增生和代謝功能，既保持了胃腸道黏膜的完整性，又能避免全胃腸外營養因缺乏谷氨酰胺和食物等刺激導致的胃腸道黏膜萎縮、功能退化，腸道細菌易位入血、腸源性感染，膽汁淤積、膽囊結石、肝酶譜升高等缺點[1]。②提高患者機體免疫力，糾正負氮平衡，促進蛋白質合成，滿足術后機體高代謝過程中能量和蛋白質增加的需要，減少手術及圍手術期營養物質丟失，對心肺肝腎等重要臟器生理功能起到良好的支持作用[2]。③非創傷性，較安全，術中放置及使用方便，直接提供營養，減少胃腸液分泌，避免術后吻合口瘺、膿胸等并發癥的發生。④可較長時間應用，因營養管較細，多數患者無明顯不適感，可以帶管出院，縮短住院時間，提高生活質量，延長生存時間，促進機體全面恢復。⑤賁門癌、食管癌患者多系老年患者，術前常伴隨高血壓、糖尿病、心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病，需要長期不停頓服藥，術后自營養管注入相關藥物是非常簡單方便的，而且藥物直接注入十二指腸內，起效極快；并且腸內營養制劑也可使用自制的含水、牛奶、米粉、糖、食鹽、果汁、氯化鉀等的混合液。⑥對于術后并發癥的處理上，營養管也有著非常優越之處，如果患者術后發生吻合口瘺、胸腔感染、肺不張、腸麻痹和幽門排空障礙等并發癥時，使用營養管可保證患者的每天正常營養供應，大大降低患者的治療費用；賁門癌、食管癌患者術后吻合口狹窄的發生率較高，營養管拔除時能起到很好的擴張作用。⑦能增進門脈系統的血流、促進胃腸激素釋放、保護腸黏膜屏障、減少腸道細菌易位等作用，腸內營養的目的不再是單純地補充患者的營養，更重要的是保護和支持器官的結構與功能[3]。大量文獻表明，腸內營養可節約醫療費用，是外科營養支持的首選途徑[4]。

使用中的注意事項：①術前置管不要過深，防止腫瘤細胞脫落種植，術中充分游離粘連、捏開幽門和“插秧”式置管可有效防止置管困難[5]。②最好遵循從少到多、從淡到濃、從慢到快的原則，使腸道逐漸適應；使滴入營養液的溫度接近或稍高于體溫；每日滴注結束后，最好注入10mL左右清水沖洗管腔，以防堵塞。③術中拉直營養管，避免扭曲以防營養管阻塞，妥善固定營養管防止營養管滑脫，術中行吻合口加固縫合和閉合器閉合時需確認營養管未被縫上，防止吻合口瘺的發生。④營養管須經常檢查，以防脫出。⑤部分患者使用過程中可出現腹脹、腹痛、腹瀉等不適，合理調整滴入營養液的成分、濃度、速度、溫度、總量，并給予腹部熱敷、滴注時取半臥位等措施可緩解，腹瀉者給予“蒙脫石散”效果較好。

根據本研究所有病例觀察的結果看，腸內營養組患者在術后早期應用腸內營養支持后，未出現嚴重的臨床并發癥及不良反應，患者的體重、血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白等均有不同程度的微降，總蛋白微升，但差異均無統計學意義（P＞0.05）；腸內營養組肛門排氣時間為（2.52±1.12）d，排便時間為（3.73±2.58）d，住院時間為（12.78±2.52）d，與對照組相比較均具有統計學意義；腸內營養組圍手術期并發癥較對照組少，差異具有統計學意義。上述說明賁門癌、食管癌手術后早期應用腸內營養支持不但是可行的，而且是安全、有效的。腸內營養開始得越早越好，假如情況允許，最好在麻醉完全清醒時開始，因為全麻后，患者胃和大腸的動力功能減弱，胃腸減壓2～3d后才恢復正常，但是小腸的動力功能通常在全麻后幾小時已經基本恢復正常[6]?？傊S門癌、食管癌術后早期腸內營養能保護胃腸道黏膜屏障功能、促進胃腸功能恢復，提高機體免疫及抗感染能力、改善營養、減少費用、減少并發癥的發生率、提高手術成功率，增強康復信心，是患者術后簡便、安全、有效的營養補給法?？勺鳛樾乜菩g后營養支持的標準方式，值得在有條件的醫院推廣使用。

[參考文獻]

[1] 俞永康，姜建青，鄭軼峰，等. 食管癌病人術后早期腸內營養的臨床有效性研究[J]. 腸外與腸內營養，2010，17（4）：227-229.

[2] Kenneth A，Kudsk MD. Current aspects of mucosal immunology and its influence by nutriation[J]. Am J Surg，2002，183（4）：390-398.

[3] 吳培仁，許林，張志明. 食管癌術后早期腸內腸外營養的對比研究[J]. 中華胃腸外科雜志，2006，9（4）：320-322.

[4] 趙光日，王遠東，邵中夫，等. 食管癌賁門癌術后早期腸內營養的臨床觀察[J]. 腫瘤防治雜志，2005，12（9）：709-710.

[5] Toshimasa T. Complications and managements of parenteral nutrition[J]. Surg，2004，66（10）：1123-1129.

[6] Hernandez A，Torres NP，Jimenez AM. Clinical use of enteral nutrition[J]. Nutr HOSP，2006，21（Suppl 2）：85-97.

（收稿日期：2011-09-06）