阿替普酶溶栓后抗凝治療對急性腦梗死患者的療效及安全性研究

[摘要]目的 觀察阿替普酶溶栓后抗凝治療對急性腦梗死患者的療效及安全性。方法 64例急性腦梗死患者根據是否使用抗凝治療分為抗凝組和非抗凝組兩組，每組各32例。全部入選對象均給予阿替普酶0.9mg/kg靜脈注射，用藥后即刻復查顱腦CT，排除腦出血。抗凝組32例給予肝素鈉靜脈泵入，調整劑量使APTT較基線值延長，3d后改為氯吡格雷或（和）阿司匹林口服；非抗凝組32例24h后予氯吡格雷或（和）阿司匹林口服。應用統計學方法分別比較兩組的療效，以及兩組NIHSS評分治療前后的變化情況。結果 兩組基本痊愈率及總有效率比較，抗凝組的療效優于非抗凝組（P<0.05）。兩組NIHSS評分溶栓后7d以及溶栓后14d均較溶栓前明顯降低（P＜0.05），且抗凝組溶栓后7d以及溶栓后14d的NIHSS評分較對照組降低更明顯（P＜0.05）。結論 在急性腦梗死發病后3～6h內靜脈注射阿替普酶是安全和有效的，且溶栓后進行抗凝治療有利于急性腦梗死患者急性期神經功能的恢復。

[關鍵詞]急性腦梗死；阿替普酶；療效；安全性

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）31-42-03

The Efficacy and Safety of Anticoagulant Therapy in Patients with Acute Cerebral Infarction after Alteplase Thrombolysis

ZHOU Peng

The Second People’s Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province， Jiaxing 314000，China

[Abstract] Objective To observe the efficacy and safety of alteplase in the treatment of acute cerebral infarction anticoagulant after thrombolysis. Methods All 64 patients with acute cerebral infarction were divided according anticoagulant therapy anticoagulant group and non-anticoagulant group 32 cases respect. All selected objects were given alteplase 0.9mg/kg static injection，medication review immediately after the brain CT，to exclude cerebral hemorrhage. Anticoagulant group of 32 patients was given intravenous heparin infusion，adjusting the dose so that extended from baseline APTT，3d later changed to clopidogrel or（and）oral aspirin； non-anticoagulant group of 32 patients was given clopidogrel after 24h or（and）aspirin orally. By application statistical methods and compared the efficacy of the two groups，and the two groups NIHSS score changes before and after treatment. Results Anticoagulant set of basic recovery rate was 25.0%，non-anticoagulant group of the basic recovery rate of 15.6%，anticoagulant total effective rate was 90.6%， the total effective rate of non-anticoagulant group was 71.9%. The basic recovery rate and total more efficient of the anticoagulant group was more effective than non-anticoagulant group， the difference was statistically significant（P＜0.05）. NIHSS score after thrombolysis 7 days of two group and 14 days after thrombolysis compared with thrombolytic therapy was significantly lower（P ＜0.05），and the anticoagulant group and 7 days after thrombolysis 14 days after thrombolysis，NIHSS score was more significantly lower than the control group， the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion In acute cerebral infarction within 3-6h after intravenous alteplase is safe and effective，and anticoagulant therapy after thrombolysis benefit patients with acute cerebral infarction and neurological recovery.

[Key words] Acutecere bralin farction；Alteplase；Efficacy；Safety

急性腦梗死是神經內科的常見病、多發病，發病率和致殘率均比較高，目前臨床治療急性腦梗死主要為溶栓、抗凝、腦保護、降纖、抗血小板聚集等[1]。阿替普酶（alteplase）是一種重組組織型纖溶酶原激活劑，屬機體抗凝血因子，能結合到血纖維蛋白上，激活纖維蛋白酶原，使其轉化成血纖維蛋白酶，繼而溶解血纖維蛋白，使血栓得以溶解。進入體內45min就可溶解大部分血栓。半衰期僅5min，用藥10min后80%的原藥就從體內清除[2]。本研究旨在觀察阿替普酶溶栓后抗凝治療對急性腦梗死患者的療效及安全性，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院1999年1月~2011年6月臨床診斷為急性腦梗死患者64例，均為發病 6h 以內進行溶栓的患者，均經顱CT或MRI掃描證實，且經家屬同意均簽署知情同意書。其中男38例，女26例，年齡48~74歲。全部診斷均符合第四屆腦血管病學術會議制度標準[3]，排除有溶栓禁忌證；顱腦CT示患者有嚴重的梗死出血、蛛網膜下腔出血、水腫、腫瘤或動靜脈畸形；血壓大于185/110mmHg，使用降壓藥仍不能達標者。全部患者根據是否使用抗凝治療分為抗凝組和非抗凝組兩組，每組各32例。兩組患者在年齡、性別、神經功能缺損程度等基礎資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

全部入選對象均給予阿替普酶0.9mg/kg靜脈注射，用藥后即刻復查顱腦CT，排除腦出血。抗凝組32例給予肝素鈉靜脈泵入，調整劑量使APTT較基線值延長，3d后改為氯吡格雷或（和）阿司匹林口服；非抗凝組32例24h后予氯吡格雷或（和）阿司匹林口服。

1.3 療效評定[3]

根據美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）于治療前后進行一次評分。①基本痊愈：NIHSS減少90%～100%，病殘程度0級；②顯著進步：NIHSS減少46%～89%，病殘程度1～3級；③進步：NIHSS減少18%～45%；④無變化：NIHSS減少或者增加18%以內；臨床有效率為基本痊愈和顯著進步、進步總和。

1.4 觀察指標

比較兩組的療效、NIHSS評分的變化以及安全性。

1.5 統計學方法

采用SPSS12.0統計軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（χ±s）表示，兩組總有效率比較采用非參秩和MannWhitney U檢驗，P＜0.05表示差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 抗凝組與非抗凝組療效比較分析

抗凝組基本痊愈率為25.0%，非抗凝組基本痊愈率為15.6%，兩組痊愈率比較采用非參秩和MannWhitney U檢驗：Z=-2.314，P=0.0164，抗凝組總有效率為90.6%，非抗凝組總有效率為71.9%，兩組總有效率比較采用非參秩和MannWhitney U檢驗：Z=-2.693，P=0.0069，說明抗凝組的療效優于非抗凝組（P＜0.05），兩組比較差異有統計學意義，具體見表2。

2.2 抗凝組與非抗凝組NIHSS評分治療前后的變化

兩組NIHSS評分溶栓后24h與溶栓前相比均明顯降低（P＜0.05），但兩組溶栓前NIHSS評分及溶栓后24hNIHSS評分組間比較，差異并無顯著性，P＞0.05。兩組NIHSS評分溶栓后7d以及溶栓后14d均較溶栓前明顯降低（P＜0.05），且抗凝組溶栓后7d以及溶栓后14d的NIHSS評分較對照組降低更明顯（P＜0.05），兩組上述分別比較差異具有統計學意義，具體見表3。

2.3 安全性

抗凝組和非抗凝組分別死亡1例，抗凝組出現癥狀性腦出血2例， 非抗凝組出現癥狀性腦出血3例，兩組死亡率及腦出血發生率差異并無顯著性，P＞0.05。

3 討論

急性腦梗死灶是由缺血中心區及其周圍的缺血半暗帶組成；而缺血半暗帶內腦組織損傷具有可逆性，在治療和恢復神經系統功能上有重要作用[4]。腦缺血后通過花生四烯酸代謝途徑和白細胞途徑產生大量自由基，自由基可損傷DNA引起細胞凋亡，炎癥過程進一步破壞神經元自穩機制，并導致大批的神經元死亡和永久性功能喪失。較長時間缺血后更易引起瀑布式的自由基連鎖反應，脂質膜損傷，通透性增加，各種細胞器解體，加重細胞毒性腦水腫；攻擊血管內皮細胞，加重血管源性腦水腫。腦水腫壓迫周圍微循環，使血管淤滯，微血栓形成，微循環障礙的加重更進一步減少了腦灌流量，加重了缺血、水腫、顱高壓的惡性循環[5]。腦動脈粥樣斑塊的破裂，以及血小板活化和血栓形成在腦梗死的形成過程起重要作用。因此， 超早期溶栓治療急性腦梗死可以最大限度地重建缺血區循環、搶救處于可逆性損傷狀態的神經細胞、縮小梗死面積、降低致殘率、提高患者病后生活質量。

阿替普酶（alteplase）是一種重組組織型纖溶酶原激活劑，是目前惟一被批準用于急性缺血性卒中患者的藥物， 隨機對照試驗已經證實了發病3h時間窗內靜脈應用阿替普酶溶栓的安全性和有效性。rt-PA對纖溶酶原親合力強，具有特異性局部溶栓作用，而對血循環中的纖溶酶原親合力小，全身纖溶作用不明顯[6-7]。梁華峰等[8]將35例急性腦梗死患者（治療組）使用阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓治療，以同期非溶栓治療的具有相同條件的患者30例作為對照組。結果治療組的NIHSS 6h、24h、7d評分減少程度高于對照組 （P＜0.05），說明阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死是安全、有效的，并能顯著改善患者神經功能缺損癥狀。

我院于1999年1月~2011年6月臨床診斷為急性腦梗死患者64例，全部入選對象均給予阿替普酶0.9mg /kg靜脈注射，其中抗凝組32例給予肝素鈉靜脈泵入，調整劑量使APTT 較基線值延長，3d后改為氯吡格雷或（和）阿司匹林口服；非抗凝組32例溶栓24h后予氯吡格雷或（和）阿司匹林口服。結果顯示，抗凝組基本痊愈率為25.0%，非抗凝組基本痊愈率為15.6%，抗凝組總有效率為90.6%，非抗凝組總有效率為71.9%，兩組基本痊愈率及總有效率比較，抗凝組的療效優于非抗凝組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組NIHSS評分溶栓后7d以及溶栓后14d均較溶栓前明顯降低（P＜0.05），且抗凝組溶栓后7d以及溶栓后14d的NIHSS評分較對照組降低更明顯，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），且兩組死亡率及腦出血發生率差異并無顯著性，P＞0.05。與上述文獻報道結果基本一致，以上證明，在急性腦梗死發病后 3～6h內靜脈注射阿替普酶是安全和有效的，且溶栓后進行抗凝治療有利于急性腦梗死患者急性期神經功能的恢復[9]。

[參考文獻]

[1] 吳江.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2005：159.

[2] 王維治.神經病學[M].第5版.北京:人民衛生出版社，2004：135.

[3] 中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379.

[4] 楊明秀，陳紅，邱小鷹.急性腦梗死的治療進展[J].醫學綜述，2008，14（1）：103-104.

[5] 曾紅，王雪里紅，戚曉昆，等.愛通立溶栓治療急性腦梗死伴出血[J].中華急診醫學雜志，2006，15（5）：457-458.

[6] 李宏建.阿替普酶溶栓治療急性缺血卒中的觀察性研究[J].中華腦血管病雜志，2007，1（1）：29-30.

[7] 欒璟煜，王伊龍.阿替普酶急性卒中溶栓安全應用的監測研究（SITS-MOST）[J].中國卒中雜志，2007，（2）12：1009-1010.

[8] 梁華峰，王宏，張云霞，等.阿替普酶治療急性腦梗死的臨床療效及安全性[J]. 當代醫學，2011，17（16）：144-145.

[9] 劉冰.急性腦梗死患者早期康復治療效果觀察[J].中國醫藥科學，2011，1（18）：48-49.

（收稿日期：2011-08-01）