維持性血透患者頻發透析相關心律失常的原因及防治方法

[摘要] 目的 探討維持性血液透析患者在透析期間頻發心律失常的原因及防治方法。方法 選擇131例維持性血透患者，觀察3個月，回顧性分析血透過程中頻發心律失常（≥6次/3個月）患者的發生情況及其原因，并予以相應處理。結果 45例患者頻發心律失常，共血液透析1551例次，發生心律失常323例次，發生率20.83%，心律失常類型以室性期前收縮、房性期前收縮、竇性心動過速和心房顫動為多。發現伴有年齡偏大、透析后低血鉀、貧血、心肌缺血等因素的透析相關心律失常的發生率更高。結論 透析相關心律失常頻繁發生與患者年齡偏大、合并貧血、心肌缺血、透析后低血鉀等多種因素有關，積極糾正誘發透析相關心律失常的危險因素，可避免或減少透析相關心律失常的頻繁發生。

[關鍵詞] 血液透析；心律失常；終末期腎病

[中圖分類號] R541.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）31-19-02

Cause and Prevention of Cardiac Arrhythmias Occurred Frequently in Patients with Maintenance Hemodialysis

DAI Zaiyou YAN Haihong CHEN Xia CHEN Xiaoli WANG Kangyao CHENG Yongjun LI Yunsheng

Department of Nephrology，the First People’s Hospital of Wenling City，Zhejiang Province，Wenling 317500，China

[Abstract] Objective To investigate the cause and methods of prevention and treatment of cardiac arrhythmias occurred frequently in patients with maintenance hemodialysis（HD）. Methods The data of 131 HD patients during the dialysis in three months were analyzed retrospectively on frequent cardiac arrhythmogenesis（≥6 times per 3 months）and its causes. Results The incidence of frequent cardiac arrhythmias in the dialysis patients was 20.83%. The premature ventricular，atria premature beats，sinus tachycardia and atrial fibrillation were common in the arrhythmias events. The risk of arrhythmias correlated with the patient’s age，hypokalemic of post-dialysis，anemia and myocardial ischemia. Conclusion The causes of arrhythmia in the HD patients were various. The arrhythmias during dialysis might be preventive and treatable if the risk factors were positively reduced.

[Key words] Hemodialysis；Cardiac arrhythmia；End-stage renal disease

心律失常是維持性血液透析患者常見的并發癥之一，其發生率可高達50%，也是血液透析患者死亡的重要原因之一。血液透析過程中透析相關心律失常的發生率較平時顯著增加，其發病機制復雜，預后很差[1]。為了進一步探討血液透析中心律失常頻繁發生的可能原因及防治方法，以提高透析存活率，現對我院血液透析中心維持性血透患者進行觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院血液透析中心2010年11月～2011年6月維持性血液透析患者131例，所有患者入選時已至少血透1個月以上、病情穩定，且已建立并開始使用長期通路，觀察3個月，按心律失常發生頻率，分為頻發組（≥6次/3個月）與非頻發組（＜6次/3個月），回顧性分析各組心律失常的發生情況及原因。131例患者中男71例，女60例，年齡18～88歲，平均56.8歲，透析時間1～96個月，每周透析8～12h。排除合并有嚴重并發癥（如血紅蛋白≤60g/L、心功能（NYHA）IV級、急性冠脈綜合征），既往無心臟冠脈手術、心律失常史。

1.2#8195;方法

血管通路為右頸內靜脈長期導管或動靜脈內瘺，普通肝素或低分子肝素抗凝，透析液溫度37～38℃，血流量（180～280）mL/min，透析液流量500mL/min。采用瑞典Gambo透析機，透析器為Gambo聚砜膜，河北紫薇山制藥廠標準配置重碳酸鹽透析液，其中透析液鉀離子濃度為2.0mmol/L，鈣離子濃度為1.5mmol/L。

入組血液透析患者在每次透析過程中，由血透室護士定期觀察患者癥狀、監測血壓及心臟聽診，如出現胸悶、心悸、胸痛、頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、大汗等癥狀，發現有心律失常，即行12導聯心電圖檢查，心電圖室醫生診斷心律失常類型，并記錄下發生的時間，同時予查血電解質。所有患者的觀察期為3個月，每個月檢查透前、透后血電解質、心電圖。

1.3#8195;統計學方法

采用SPSS13.0版軟件分析，所有計量數據采用（χ±s）表示，符合正態分布，采用t檢驗，計數資料用構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床基本資料比較

頻發組與非頻發組在臨床基本資料如平均年齡、原發病、透析時超濾量、有無合并貧血或心肌缺血等方面存在一定差異，見表1。頻發組平均年齡明顯高于非頻發組，而原發病為高血壓或糖尿病繼發的腎損害及合并貧血、ST-T改變者發生心律失常的概率更高，有顯著統計學差異（P＜0.01）。兩組間透析時超濾量≥3kg/次的平均例次無顯著統計學差異（P＞0.05）。

2.2 心律失常情況

131例患者共血液透析4501例次，出現心律失常627例次，發生率13.93%。其中頻發組45例共血液透析1551例次，出現心律失常323例次，發生率20.83%，非頻發組86例共血液透析2950例次，出現心律失常304例次，發生率10.31%。兩組心律失常發生的類型比較見表2。頻發組除了房性期前收縮外，其余各類型心律失常發生率均高于非頻發組，且有顯著統計學意義（P＜0.01）。頻發組發生心律失常時無伴隨癥狀者141例次，占43.65%，其他患者均有不同程度的胸悶、心悸、大汗或者頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。

2.3 頻發組血透中不同時段心律失常類型

將血透過程中第1～4小時，平分為4組，頻發組患者各時間段發生的常見心律失常類型分布見表3。提示心房顫動、陣發性室上速常發生于血透第3～4小時，竇性心動過緩常見于血透第1小時。

2.4 兩組透析前后血鉀濃度比較

將兩組患者3個月中透析前后血鉀作比較，發現兩組透析前血鉀濃度比較差異無統計學意義（P＞0.05），而頻發組的平均透析后血鉀濃度低于非頻發組（P＜0.05）。見表4。

2.5 轉歸

對血液透析中出現心律失常的患者，有低血壓、大汗、肌肉痙攣等失衡癥狀者，予減慢血流量，停止超濾，給予靜脈輸注生理鹽水或靜推50%高滲葡萄糖，若癥狀仍不能緩解或發生嚴重的心律失常，需注意有無合并電解質紊亂，根據血電解質變化情況酌情使用抗心律失常藥物。本組觀察期間無一例死于透析相關心律失常。

3 討論

血液透析中發生心律失常的原因是多方面的，可能的相關因素有：與尿毒癥引起的電解質紊亂、酸堿平衡失調及自主神經功能損害有關；與患者合并的或由尿毒癥繼發的心血管疾病有關，如合并冠心病、高血壓心臟病、心包炎、心肌梗死及心力衰竭等；血液透析本身也可誘發心律失常，如透析中血鉀下降、血鈣的濃度變化等[2]。本組資料顯示血液透析過程中的心律失常發生率為13.93%，與國外報道的發生率基本一致[3]，同時發現年齡偏大、原發病為高血壓或糖尿病、合并貧血或心肌缺血者更易頻發心律失常，其發生率高達20.83%。

血透中最重要的電解質紊亂是血鉀紊亂，可增加心律失常的發生。本組觀察到，頻發心律失常者透析前后血鉀變化更大，室性期前收縮、竇性心動過速的發生率更高。高血鉀時，心肌興奮點下降，心肌收縮無力，造成心力衰竭；高血鉀會造成房室交界區的傳導阻滯，使竇房結沖動下傳心室受阻，出現竇緩或房室傳導阻滯；高血鉀還會造成心室異位起搏點興奮性提高，出現室性期前收縮。所以頻發心律失常組血透第1小時內發生的心律失常，常見的為室性期前收縮、竇性心動過緩。低血鉀時，心肌細胞自律性和興奮性增加，有效不應期縮短，易于產生心律失常，多為快速性心律失常，此外，低血鉀是發生房顫的獨立危險因素。故在血透第2～4小時常發生竇性心動過速、心房顫動、陣發性室上速，與透析中血鉀糾正過快、過低等有關，對于高血鉀傾向患者采用降階梯鉀濃度透析液，透前低血鉀患者采用較高鉀濃度透析液或可以減少透析相關心律失常的發生[4，5]。

由于血液透析中超濾脫水使血容量急劇減少，透析間期體重增加，血容量增加，產生透析前后血容量急劇變化，可導致血液透析中心律變異性降低，增加透析中心律失常的發生率，因此，降低超濾率，避免透析前后血容量的變化過大，是減少透析相關心律失常發生的重要措施[6]。故每次超濾量一般不超過干體重的3%～5%，對于容量負荷過高的患者可增加血透次數、延長透析時間以減少心律失常的頻繁發生。本組提示，頻發心律失常組與非頻發心律失常組在超濾量≥3kg/次的平均例次上無顯著統計學差異，可能與頻發心律失常者年齡普遍偏大、本身不能耐受較高超濾量而調低了超濾量有關。

本組觀察到，透析中發生心律失常時的臨床表現多種多樣，頻發組所發生的323例次中43.65%患者沒有任何自覺癥狀，因此加強對透析中患者血壓、心率、心律及不適癥狀的監測與觀察，特別是容易發生心律失常的透析中后期，尤為重要。

綜上所述，維持性血透患者透析中心律失常的頻繁發生是多種因素綜合作用的結果，頻發心律失常與患者年齡偏大、合并貧血、心肌缺血、透后低血鉀等有關。對于透析中心律失常的高危患者，特別是原發病為高血壓或糖尿病所繼發的，或者已合并明顯的貧血、心肌缺血的老年腎衰竭患者，積極治療基礎心臟病，控制高血壓，改善冠狀動脈供血，改善貧血，改善心肌營養等，可有效降低心律失常的發生。

[參考文獻]

[1] 王質剛. 血液凈化學[M]. 第2版. 北京：北京科技出版社，2003：101-108.

[2] 陳瑛，張鳳琴，王琪瓊. 血液透析中心律失常的臨床觀察及防治[J]. 中國血液凈化，2005，4（4）：229-230.

[3] Portolés J，López-Gómez JM，Aljama P. Cardiovascular risk in hemodialysis in Spain：prevalence，management and target results（MAR study）[J]. Nefrologia，2005，25（3）：297-306.

[4] 袁利，徐貴華，趙晉媛，等. 透析液鉀濃度對血液透析患者血鉀和心律的影響[J]. 中國醫藥，2009，4（9）：685-686.

[5] Muoz RI，Montenegro J，Salcedo A，et al. Effect of acetatefree biofiltration with a potassium-profiled dialysate on the control of cardiac arrhythmias in patients at risk：a pilot study[J]. Hemodial Int，2008，12（1）：108-113.

[6] 童延清，王穎，樸志賢. 維持性血液透析中的心律失常[J]. 國際移植與血液凈化雜志，2006，4（3）：5-7.

（收稿日期：2011-08-12）