ICU重度顱腦損傷的致命因素分析

［摘要］目的 觀察分析重癥監護病房（ICU）重度顱腦損傷的致命因素，為更好治療疾病提供參考。方法 對172例重癥顱腦損傷的致命因素進行回顧性分析，了解其致命因素特點，從而尋找防治措施。結果 172例中死亡80例（46.5%）。其中致命因素尿崩21.2%（17/80），腦疝42.5%（34/80），應激性潰瘍15%（12/80），肺部感染6.3%（5/80），放棄治療15%（12/80）。將致命因素按入ICU時間（≤21d、＞21d）分兩組（除應激性潰瘍及放棄治療兩個因素外），將其兩兩比較差異均有顯著統計學意義（P＜0.01）。結論 ICU重度顱腦損傷致命因素與腦原發病損傷程度密切相關，其預后差、生存率低。

［關鍵詞］重度顱腦損傷；致命因素；應激性潰瘍；肺部感染

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）31-144-02

Analysis of the Lethal Factors for ICU Patients with Severe Brain Injury

YANG Hongyu FENG Xinghuo GUO Lina

Department of ICU of the People’s Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110016，China

[Abstract] Objective To investigative the fatal factors for intensive care unit（ICU） patients with severe brain injury and provide many references for treating all kinds of diseases well. Methods To take a retrospective analysis on 172 cases of the fatal factors with severe brain injury， understanding those characteristics to found some measures with preventing and treatment. Results All 80 cases（46.5%） was dead in totally 172 cases. Among them，diabetes insipidus 21.2%（17/80），Cerebral hemia 42.5%（34/80），stress ulcer 15%（12/80），pulmonary infection 6.3%（5/80），refuse treatment 15%（12/80）. According the patient into ICU time（≤21d，＞21d） make the fatal factors divided into two groups（except the two factors：stress ulcer and refuse treatment）. The expression of the two group showed the significant difference between them（P＜0.01）. Conclusion The fatal factor of severe brain injury in ICU is closely related to the strength of brain damage with original disease，poor prognosis and a low living rate.

[Key words] Severe brain injury；Fatal factor；Stress ulcer；Pulmonary infections

導致重度顱腦損傷預后不良因素很多，不論是開放性還是閉合性損傷，其疾病在救治過程中引起的有創性和無創性感染都極大增加疾病的危險因素和病死率，如顱腦手術的開放性損傷、呼吸機相關性肺炎、導管相關性感染、院內獲得性感染等。且因病情重、變化快、恢復時間漫長、治療費用昂貴，常常放棄積極而有效的治療，進一步降低了患者的生存率。目前國內外對顱腦損傷合并肺部感染研究較多，而對其導致的致命因素報道尚少，且其致命因素是顱腦損傷治療的關鍵。本研究我院重癥監護病房（ICU）收治的172例（2006年7月～2009年12月）重度顱腦損傷致命因素進行回顧性分析并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

重度顱腦損傷患者172例，其中死亡80例（腦疝34例、尿崩17例、應激性潰瘍12例、肺部感染5例、放棄治療12例），男47例，女33例，平均年齡58.5歲。入ICU時GCS評分為3～8分，平均5.1分。80例死亡患者中均行鎖骨下靜脈穿刺、留置胃管、留置尿管，氣管插管61例，氣管切開67例，呼吸機通氣 80例，高血壓病史26例，冠心病史67例，糖尿病史22例，心衰病史9例。

1.2 診斷標準

80例死亡患者中，以下四種致命因素，若每種符合以下3項者均可診斷。（1）尿崩癥[1]：①顱腦損傷、昏迷；②尿量≥250mL/h，連續3個小時以上；③尿比重低，在1.001～1.005之間；④停用脫水劑無效。（2）腦疝[2]：①雙側瞳孔不等大；②與病情不符的心率下降或增快；③腦CT示：腦中線移位。（3）應激性潰瘍[3]：①面色蒼白，心率快；②腹脹、胃腸減壓引出咖啡色液；③大便潛血陽性。（4）肺部感染[4]：①體溫＞38℃或＜36℃，白細胞＞12×109/L或＜4×109/L；②肺內可聞及濕啰音或肺葉呼吸音弱；③氣管插管內吸出胃內容物或氣管內細菌培養陽性；④肺部X-ray可見片狀影。

1.3 方法

采用經氣管插管或氣管切開行一次性無菌可控吸痰管，達氣管插管或氣切套管末端，連續三天采集痰液送檢。

1.4 統計學處理

采用SPSS11.5統計軟件進行統計學處理。計數資料用χ2檢驗和確切概率法，率的兩兩比較采用χ2分割法，P＜0.01為差異有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 重度顱腦損傷的致命因素

尿崩、腦疝、應激性潰瘍、肺部感染、放棄治療是死亡的重要因素，不同的致命因素死亡率比較差異均有顯著統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 不同的致命因素與ICU治療時間的死亡率比較

時間≤21d與＞21d的ICU死亡率（應激性潰瘍、放棄治療除外）比較差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.3 重度顱腦損傷80例死亡者肺部感染病原菌的菌種分布

陰性桿菌50株，占62.5%。其中肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌為多；陽性球菌23株，占28.8%，其中表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為多；真菌5株，占6.2%，其中以白色念珠菌、光滑念珠菌為多；混合菌2株，占2.5%。

3 討論

有關重度顱腦損傷并發肺部感染的研究較多，但其致命因素報道尚少。本研究顯示，重度顱腦損傷病死率與治療時間密切相關，治療時間≤21d死亡59例（55.7%），＞21d死亡21例（31.8%）。其中≤21d腦疝、尿崩占病死率71.2%（42/59），＞21d腦疝、尿崩占病死率42.9%（9/21）。可見顱腦損傷的程度（腦疝、尿崩）即原發病損傷程度，尤其在損傷初期≤21d，是病死率的重要因素，其死亡率高，預后差。因此盡早了解顱腦損傷程度，如何預防和治療其致命因素具有重要的臨床意義。對其致命因素闡述如下。

積極治療原發病，防止腦疝和尿崩發生。顱腦損傷的顱內水腫高峰期≤7d，72h內是遲發性外傷性腦內血腫形成的高峰（72.4%～93.1%）[5]。因此在傷后72h內應密切觀察病情變化，如意識、瞳孔、神經系統及體征、生命體征、腦CT檢查，有條件可行動態CT掃描，防止腦疝。尿崩出現意味著腦死亡（無自主呼吸、雙瞳孔散大固定、尿崩）的重要因素之一。監測顱內壓防止腦水腫[6]，渡過中樞性高熱，恢復自主呼吸，停止呼吸機輔助通氣，爭取意識恢復，若無意識盡早氣管切開，離開ICU返回普通病房，避免ICU相關致病菌交叉感染。

預防應激性潰瘍。重度顱腦損傷時，交感、迷走神經興奮，胃黏膜血管收縮，血流量減少，胃黏膜缺血、糜爛、出血；顱腦損傷后，副交感神經興奮，引起胃酸及胃蛋白酶分泌增加，加重胃腸黏膜損害。糖皮質激素的應用易損傷胃腸黏膜，造成胃腸黏膜屏障損害[7]，使胃腸道內菌群移位，腸道內細菌、內毒素入血，致大量炎癥介質釋放，參與MODS的發病[8]。所以應激性潰瘍是致命因素之一，但可以控制及預防。患者在無消化道疾病情況下，經胃腸減壓無咖啡色或血性液引出，應盡早恢復腸內營養，并輔以適量胃腸動力藥，防止呃逆、返流而誤吸。

肺內感染的病死率與ICU治療時間呈正比。≤21d病死率1.69%（1/59）；＞21d病死率19.0%（4/21）。肺部感染的原因：（1）氣管插管及氣管切開呼吸道的重新建立，造成聲門的自動開關、氣管黏膜對細菌的吸附、氣管纖毛擺動功能喪失，給細菌尤其是口咽部細菌侵入打開方便之門。（2）氣管插管及呼吸機通氣時間延長，有研究表明機械通氣每增加1d，肺部感染危險增加1%～3%[9]。（3）呼吸道分泌物的蓄積。（4）呼吸機相關性肺炎。（5）深靜脈導管置留感染、導致菌血癥。（6）重度顱腦損傷易發生誤吸，消化道細菌、內毒素進入肺內支氣管。嚴重肺內感染。如：大腸埃希氏菌、陰溝腸桿菌、尿腸球菌等。（7）與微生物細菌繁殖有關，細菌繁殖≤6d沒有生長起來[10]，細菌繁殖≥7d完全生長。（8）伴有MODS、長期深靜脈置管、抗生素應用時間長，菌群失調，易出現耐藥菌，引起難以治療的肺部感染或全身感染，死亡率高。（9）各醫院ICU均有相對固定耐藥菌，為條件致病菌，一旦患病難以治愈。

總之，救治重度顱腦損傷應盡早、及時治療原發病，努力防止致命因素出現，是降低病死率的關鍵。

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（收稿日期：2011-09-13）