肺癌合并多發性靜脈血栓、反復肺栓塞1例

[摘要] 該文報道了1例57歲女性患者，因左下肢深靜脈血栓、肺栓塞首次住院，后又因肺栓塞復發、右上肢淺靜脈和右下肢深靜脈血栓、胸腔積液兩次住院，最終診斷為肺癌、縱隔淋巴結、胸椎等多處轉移。提示對于靜脈血栓特別是多發性、不常見部位的血栓、反復肺栓塞的患者除給予積極、規范的治療外，還要考慮到惡性腫瘤的可能性，積極地進行腫瘤的篩查，做到早診斷、早治療。

[關鍵詞] 肺癌；靜脈血栓；肺栓塞

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）31-130-01

惡性腫瘤合并血栓與栓塞雖然并不少見，但是對某些特殊病例的診斷也存在一定的難度。筆者診治1例肺癌合并多發性靜脈血栓與反復肺栓塞的病例，患者共住院3次才最終確診。現報道如下。

1 病例資料

患者，女，57歲，因左下肢脹痛10d，右側胸痛伴咯血3d，于2011年3月8日入院。該患者緣于10d前無誘因出現左下肢腫脹、疼痛，在某醫院超聲檢查診斷“左脛后靜脈血栓”，給予“疏血通、丹參”靜點（具體不詳），無明顯好轉。3d前無誘因出現右側胸痛，呼吸時加重，咯血2次，每次約5～10mL，伴呼吸困難；為進一步診治來我院，以“肺栓塞、左下肢深靜脈血栓”收入院。入院時查體：T：36.0℃，P：105次/min，BP：130/80mmHg。神清語明，口唇略發紺，雙肺呼吸音粗糙，右肺可聞及濕啰音，心界不大，心率105次/min，肺動脈瓣區第二心音亢進，未聞及明顯雜音。肝脾肋下未觸及。左小腿腫脹，輕度壓痛，皮溫、膚色正常。輔助檢查：心電圖示竇性心律，心率105次/min，不正常心電圖。血常規：白細胞：13.6×109/L，嗜中性粒細胞百分比：71.7%，D-二聚體（++++），血生化及凝血功能檢查正常。肺16排CT平掃：右肺下葉片狀滲出。肺血管增強掃描（CTPA）：右下肺動脈腔內不規則充盈缺損。診斷肺栓塞，左下肢深靜脈血栓形成。給予低分子肝素（4250U，2次/d）與華法林（2.5mg，1次/d）共用5d，并給予改善循環等對癥治療，凝血酶原時間國際標準化比值（INR）3.0，單用華法林繼續抗凝，患者胸悶、咯血等癥狀逐漸消失，要求出院。因患者出院后未按醫囑繼續服藥，于2011年3月28日活動后突然出現頭暈、胸悶、呼吸困難，急來就醫。查體：P：130次/min，R：26次/min，BP：80/60mmHg，口唇發紺，右肺可聞及少許小水泡音，心界不大，房顫律，心率146次/min，肺動脈瓣區第二心音亢進。心電圖示心房纖顫，心電軸右偏，呈SⅠQⅢTⅢ綜合征。D-二聚體（++++），肌鈣蛋白（-）。凝血酶原時間國際標準化比值（INR）2.5，考慮肺栓塞，立即給予0.9%氯化鈉250mL、尿激酶150萬單位靜脈滴注2h，繼之5%葡萄糖250mL、可達龍300mg靜脈點滴，患者癥狀逐漸好轉，血壓升至110/70mmHg，轉為竇性心律。繼續口服華法林3.75mg/d。3d后凝血酶原時間國際標準化比值（INR）3.77，華法林減為2.5mg/d，1周后患者出院。于2011年4月16日患者因右上、下肢腫脹及疼痛、活動后呼吸困難再次就醫，血管超聲示：右上肢貴要靜脈血栓，右下肢腘靜脈、脛后靜脈血栓。肺部16排CT平掃：右側胸腔大量積液。血癌胚抗原（CEA）25.5ng/mL[（0～5）ng/mL]，糖類抗原（CA-125）：147.6U/mL[（0～50）U/mL]，D-二聚體（++++），遂行右側胸腔置管引流術，引出血性液體，胸水中查到腺癌細胞，復查肺CT見右肺門區占位伴阻塞性肺不張，縱隔淋巴結腫大，胸椎多處骨質破壞。考慮肺癌，縱隔轉移，骨轉移。患者及家屬要求接受姑息性治療。

2 討論

1865年Trousseau首次報道了惡性腫瘤和血栓栓塞疾病之間的關系，后來大量研究證實惡性腫瘤患者存在凝血異常。惡性腫瘤通過多種機制破壞機體凝血、抗凝、纖溶系統的平衡，使機體處于“易栓狀態”。可表現為淺靜脈炎、深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PTE）、彌散性血管內凝血（DIC）等[1]。有研究發現，腫瘤人群靜脈血栓栓塞的年發生率為10%～30%，惡性腫瘤本身的致栓危險度為4.1，化療后增加至6.5[2]。如果先發現惡性腫瘤，后出現血栓或栓塞，比較容易診斷，但以血栓或栓塞為首發癥狀就易漏診。因此對于年齡大于50歲、反復發作的DVT、游走性表淺靜脈或相對不常見的部位出現血栓的病例，應高度懷疑惡性腫瘤，進行相關的檢查[3]。

淺靜脈血栓由于不容易造成肺栓塞，多采取保守支持療法，如去除病因、患肢抬高、熱敷等。深靜脈血栓治療的主要目的是預防肺栓塞，以抗凝為主，多采用低分子肝素，與華法林重疊用藥4～5d，使INR達2.0～3.0，繼續單獨口服華法林。對于復發病例或惡性腫瘤等高凝狀態不能去除的病例，應長期抗凝，監測INR[4]。肺血栓栓塞的栓子主要來源于深靜脈血栓形成，二者被認為是同一疾病過程在不同部位、不同階段的表現，合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）[4]。典型的“肺梗死三聯征”——胸痛、咯血、呼吸困難在臨床的出現率不足30%。基于我國國情，中華醫學會呼吸病學分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南》將PTE的診斷分為疑診、確診、求因3個步驟，具有較強的實用性和可操作性[5]。螺旋CT肺動脈造影逐漸成為一線的檢查方法，能夠準確發現肺段以上動脈的血栓，D-二聚體有重要的排除診斷價值。對于急性肺血栓栓塞癥應給予呼吸循環支持治療，溶栓治療適于發病2周內大面積的PTE（出現明顯的呼吸困難、低氧血癥、血流動力學障礙）病例，抗凝治療是PTE和DVT的基本方法，臨床常用低分子肝素、華法林，維持INR在2.0～3.0，療程因具體病因而異，危險因素不能去除者應長期抗凝。其他療法如血栓摘除術、經導管取栓術等，臨床應用有限，反復發生PTE者，可放置腔靜脈濾器。

回顧本病例的診治過程，以下幾點值得注意：①對于無明顯誘因的深靜脈血栓、肺栓塞患者應進一步求因，不應只滿足當前的診斷；②發生不常見部位血栓或游走性淺靜脈血栓常提示惡性腫瘤，血栓形成可出現在腫瘤之前，更應引起注意；③惡性腫瘤合并血栓的抗凝治療應更充分，甚至終生抗凝，防止反復發生靜脈血栓和肺栓塞。

[參考文獻]

[1] 鄒麗芳，姚一蕓，程毅敏，等. 惡性腫瘤患者抗凝治療前后止凝血功能的改變[J]. 血栓與止血學，2011，17（2）：71-72.

[2] 劉艷梅，翟振國，王辰. 肺血栓栓塞癥——深靜脈血栓形成的流行病學[J]. 國外醫學呼吸分冊，2004，24（5）：324-328.

[3] Karen BG，Roy LS. Hypercoagulability in cancer[J]. Hematology/Oncology Clinics of North America，1996，10（2）：499-527.

[4] 陸再英，鐘南山. 內科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2008：359.

[5] 王辰. 呼吸病學新進展[M]. 北京：中華醫學電子音像出版社，2009：31.

（收稿日期：2011-09-14）