不同外科治療方法治療高血壓腦出血的療效比較研究

[摘要] 目的 探討應用不同外科治療方法治療高血壓腦出血的療效，從而為高血壓腦出血的外科治療如何合理選擇手術方式和手術時機提供進一步的參考依據。方法 將2008年1月～2010年1月在我院及浙江省人民醫院神經外科住院進行手術治療的68例高血壓腦出血患者作為觀察對象，其中36例應用小骨窗開顱術，設立為觀察組，32例應用傳統大骨瓣開顱術，設立為對照組，回顧性分析68例高血壓腦出血患者的臨床資料，應用統計學方法從以下方面進行對比研究：術后兩組的ADL分級療效情況、治療后不同時間兩組神經功能缺損評分變化情況、兩組術后并發癥發生率情況、兩組術后血腫清除率及死亡率情況。結果 ①與對照組比較，觀察組的Ⅰ～Ⅲ級別的恢復良好率為83.3%（30/36），明顯高于對照組62.5%（20/32）（P＜0.05）。②兩組治療后2周及4周的神經功能缺損評分均較治療前明顯改善，且觀察組較對照組改善更明顯（P＜0.05）。③兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。④術后兩組的血腫清除率比較差異不顯著，但觀察組術后死亡率明顯低于對照組（P＜0.05）。結論 小骨窗開顱術與大骨瓣開顱術各具優缺點，臨床醫生需根據適應證選擇合理的手術方式進行手術。

[關鍵詞] 高血壓腦出血；小骨窗開顱術；傳統大骨瓣開顱術；ADL分級；并發癥

[中圖分類號] R651.1+2；R743.34 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）31-39-03

Comparative Study on Different Methods of Surgical Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage

WU Yunlong

TCM Hospital of Xianju County in Zhejiang Province， Xianju 317300， China

[Abstract] Objective To evaluate different surgical methods treatment hypertensive cerebral hemorrhage， which is the surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage on how a reasonable choice of surgical approach and timing of surgery for further reference. Methods There were 68 patients with hypertensive cerebral hemorrhage as the object of observation from January 2008 to January 2010 in our hospital， 36 patients were treated with a small bone window craniotomy， the establishment of the observation group， 32 patients were treated with traditional large trauma craniotomy， the establishment of the control group， retrospective analysis of 68 cases of hypertensive cerebral hemorrhage clinical data， the application of statistical methods were compared from the following aspects: ①The ADL classification after two treatment conditions；②Two different times after treatment of neurological deficit score changes; ③The incidence of postoperative complications；④Postoperative hematoma rate and mortality rates. Results ①With the control group to observe the groupⅠ-Ⅲ level of good recovery rate was 83.3% (30/36)， significantly higher than 62.5%(20/32)(P＜0.05). ②After treatment， 2 weeks and 4 weeks of neurological deficit score was significantly improved compared with before treatment， and the observation group than in the control group improved more significantly (P＜0.05). ③The incidence of complications in both groups， the difference was not statistically significant(P＞0.05). ④Rate of postoperative hematoma compared the two groups was not significant， but the observation of postoperative mortality was significantly lower than the control group (P＜0.05). Conclusion The small bone window craniotomy with large trauma craniotomy each with advantages and disadvantages， clinicians need to choose the right according to the surgical indications for surgery.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage; Small bone window craniotomy; Traditional large trauma craniotomy; ADL classification; Complications

高血壓腦出血是神經外科的常見病、多發病，近年來發病率逐年增高，嚴重危害著人們的生命安全及人類的健康。目前臨床在保守治療無效的情況下多采用手術治療，手術治療的目的在于清除血腫、降低顱內壓，減少或者降低腦疝的發生，改善腦組織的微循環障礙，促進受壓腦組織的盡快恢復[1]。目前臨床上外科手術方式比較多，包括小骨窗開顱術、傳統大骨瓣開顱術、錐孔或鉆孔血腫引流術、立體定向血腫清除術、腦室引流術，各種手術方法各有其適應證和優缺點[2]。本研究選擇小骨窗開顱術、傳統大骨瓣開顱術兩種外科手術方法進行對比研究，旨在為高血壓腦出血的外科治療如何合理選擇手術方式和手術時機提供進一步的參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組觀察對象為2008年1月～2010年1月在我院及浙江省人民醫院神經外科住院進行手術治療的68例高血壓腦出血患者，血壓標準[3]：收縮壓高于140mmHg或舒張壓高于90mmHg。其中男34例，女34例，年齡58～89歲，平均（59.7±7.2）歲。有高血壓病史共53例。GCS 3～5分9例，6～8分40例，＞8分19例。血腫量：15～105mL。全部入選患者入院時均有不同程度的意識障礙，但均無明顯的心肺腎和血液系統疾病；68例患者根據入選治療手術方法不同分為觀察組36例（小骨窗開顱）和對照組32例（大骨瓣開顱）兩組。兩組患者的性別、平均年齡、高血壓病史、格拉斯昏迷評分（GCS）及出血部位等臨床資料對比分析差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。兩組一般資料比較詳見表1。

1.2 手術方法

觀察組行小骨窗開顱血腫清除術36例，根據CT定位，選擇距血腫最近的頭皮部位6cm縱行直切口，以銑刀銑出直徑約4cm的骨窗，穿刺找到血腫后進入血腫腔，直視下清除大部分血腫，創腔內均留置引流管。對照組接受傳統大骨瓣開顱血腫 清除術，兩組患者術后隨訪6～12個月。

1.3 ADL分級標準[2]

Ⅰ級：獨立活動無需幫助指導；Ⅱ級：能活動但需要指導；Ⅲ級：需要具體指導幫助才能完成活動；Ⅳ級：無活動能力，需他人搬動或操持代勞；V級：植物生存狀態。其中 Ⅰ~Ⅲ級為恢復良好。

1.4 統計學方法

全部數據處理均應用SPSS12.0軟件進行分析，其中計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，組間及組內比較應用t檢驗，不同時點的計量資料比較采用方差分析，計數資料之間處理應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

注：術后兩組出現上消化道出血、肺部感染、急性腎功能衰竭、其他（如腦功能衰竭）并發癥，其中觀察組上消化道出血并發癥高于對照組，而觀察組出現肺部感染、急性腎功能衰竭、其他等的并發癥發生率低于對照組，但兩組上述并發癥發生率分別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）

3 討論

高血壓腦出血是神經外科的常見病、多發病，其外科手術方式比較多，包括小骨窗開顱術、傳統大骨瓣開顱術、錐孔或鉆孔血腫引流術、立體定向血腫清除術、腦室引流術，各有其適應證和優缺點[4-7]。

大骨瓣開顱術主要適用于有腦疝者和血腫部位深者，優點是直視下徹底清除血腫，減壓充分，且術中也可電凝止血，同時術前出現腦疝者可便于行去骨瓣外減壓。但其缺點是手術創傷大、操作時間長、術中出血多，術后神經功能損傷較重，預后欠佳。且手術對腦組織過度牽拉易造成術后嚴重的水腫反應，影響術后恢復，且手術病死率也較高[8-10]。本研究顯示，對照組血腫清除率達95%～100%，血腫清除徹底，但對照組術后ADL的Ⅰ～Ⅲ級恢復良好率僅62.5%，明顯低于觀察組（83.3%），差異有顯著性。且對照組術后不同時間神經功能缺損評分改善情況不如觀察組，且對照組的死亡率高達21.88%，明顯高于觀察組（P＜0.05）。本研究結果與上述文獻報道基本一致。

小骨窗開顱血腫清除術具有諸多優點，目前在臨床的應用越來越廣泛。它主要適用于病情平穩、意識障礙輕、血腫距皮層較近、僅有腦疝早期表現的患者，其優點是清除血腫操作簡單、快速降低顱內壓、創傷小、手術時間短；術后一般無需行顱骨修補，特別是顳肌下的小骨窗，避免了大骨瓣開顱術后腦膨出、腦軟化、甚至腦穿通畸形等并發癥的發生[11]。本研究也證實了上述觀點。但臨床醫生采取不同的手術方法治療高血壓腦出血時應根據各種手術適應證及不同的手術時機進行治療，才可以提高臨床療效，降低術后并發癥的發生率。

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（收稿日期：2011-09-13）