重型顱腦損傷開顱術后遲發顱內血腫相關因素及預后分析

[摘要]目的 分析重型顱腦損傷開顱術后遲發顱內血腫相關因素及預后。方法 回顧性分析57例重型顱腦損傷開顱術后出現遲發顱內血腫患者臨床資料。結果 年齡≥50歲、腦挫傷、蛛網膜下腔出血、手術時間≤傷后6h、高血壓的患者遲發顱內血腫發生率顯著高于其他患者（P＜0.05）；恢復良好28例（49.12%），中殘15例（26.32%），重殘11例（19.29%），長期昏迷2例（3.51%），死亡1例（1.75%）。結論 重型顱腦損傷開顱術后遲發顱內血腫發生率較高，老年、腦挫傷、蛛網膜下腔出血、早期手術和高血壓均是其危險因素，應密切觀察和及時治療，從而提高療效。

[關鍵詞] 顱腦損傷；顱內血腫；開顱術

[中圖分類號] R654.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）31-53-02

The Correlative Analysis of Factor and Prognosis of Delayed Traumatic Intracranial Hematoma after Severe Craniocerebral Injury

ZHANG Dong JIN Guoliang WANG Xiaoming

Neurosurgery Department，the Shaoxing City People’s Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312000，China

[Abstract] Objective To analyze the correlative factor and prognosis of delayed traumatic intracranial hematoma（DTIH）after severe craniocerebral injury. Methods Retrospective analysed the clinical data of 57 cases with DTIH after severe craniocerebral injury. Results Age≥50years，cerebral contusion，subarachnoid hemorrhage，surgery time≤6h after injury and hypertension were the hazards of DTIH（P＜0.05）；28 cases（49.12%）got well，15 cases（26.32%）were medium disability， 11 cases（19.29%）were severely disabled，2 cases（3.51%）were in a vegetative state， 1 case （1.75%）was died. Conclusion The agedness，cerebral contusion，subarachnoid hemorrhage，early operation and hypertension are the hazards of DTIH，energetically dispose to advance curative effect.

[Key words] Cerebral injury；DTIH；Craniotomy

重型顱腦損傷患者較易發生遲發性損傷，遲發顱內血腫較為常見，致殘率和死亡率高，嚴重危害患者生命，及時發現和診斷是提高療效、改善預后、降低死亡率的關鍵。開顱清除血腫后發生遲發顱內血腫在治療上需要進行合理選擇。2005年2月～2011年6月我院收治239例重癥顱腦損傷患者開顱術后57例出現遲發顱內血腫，本研究對患者臨床資料進行回顧分析，探討重型顱腦損傷開顱術后遲發顱內血腫的病因、疾病特點、治療及預后，旨在提高臨床診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組重癥顱腦損傷患者239例，男125例，女114例，年齡21～81歲，平均年齡（52.45±8.96）歲，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）[1]3～5分135例，6～8分104例，致傷原因：交通事故125例，墜落傷23例，跌傷30例，打擊傷61例。均經影像學及臨床確診，首次CT檢查均明確存在手術指征，行開顱血腫清除術。術后57例出現遲發血腫，其中男30例，女27例，出現意識障礙加重37例，躁動26例，噴射性嘔吐19例，發病于術后6h內23例，24h內23例，72h內11例，血腫出血量＜20mL采用保守治療，予甘露醇脫水；血腫出血量＞20mL采用碎吸聯合尿激酶沖洗或二次開顱血腫清除。

1.2 判斷標準

根據CT判斷血腫部位，按多田公式[2]計算出血量。采用格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）[3]評價治療效果：良好為5分；中殘為4分；重殘為3分；長期昏迷為2分；死亡為1分。

1.3 統計學處理

數據采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料分析

57例遲發顱內血腫的患中年齡≥50歲、腦挫傷、蛛網膜下腔出血、手術時間≤傷后6h、血壓＞140/90mmHg顯著高于其他患者（P＜0.05），是遲發顱內血腫發病的危險因素。

2.2 治療效果

本組57例中37例采用保守治療，13例采用床邊穿刺碎吸，7例行再次開顱術。恢復良好28例（49.12%），中殘15例（26.32%），重殘11例（19.29%），長期昏迷2例（3.51%），死亡1例（1.75%）。

3 討論

顱腦受到外傷后顱內組織受到嚴重損傷而形成挫傷和出血，經首次清除血腫治療后，出現遲發的出血形成血腫，病情危重，預后差，死亡率達25%～55%[4]。患者在治療后病情趨于穩定的階段，出現進行性意識障礙加重、瞳孔改變等顱內高壓癥狀需警惕出現遲發顱內血腫。國外研究發現重型顱腦損傷后有35%～65%會出現遲發性顱腦損傷，其中遲發顱腦血腫最常見[5]。本組有57例于開顱血腫清除術后72h內出現遲發顱內血腫，發生率為23.85%，與文獻報道相似。

通過對患者臨床資料的分析發現年齡、損傷的類型、血壓、手術距發病時間與遲發顱內血腫發病存在密切聯系。本研究結果顯示，年齡≥50歲的重型顱腦損傷患者遲發顱腦血腫發生率為34.88%，顯著高于＜50歲的患者，可能與老年患者血管脆性增加機能減退有關，外傷后血壓升高，刺激血管擴張，較易出現破裂出血，而老年人通常腦萎縮情況較明顯，外部的撞擊易對顱腦造成更嚴重的損傷出現腦挫傷和蛛網膜下腔出血。而腦挫傷和蛛網膜下腔出血也被認為是形成遲發顱內出血的基礎[6]，本研究中此兩種診斷的患者本病的發生率分別為32.89%和32.35%，明顯高于其他診斷。腦挫傷和蛛網膜下腔出血時顱腦組織損傷較為嚴重，導致血管破裂、痙攣、通透性增加等導致出血形成血腫，因此對重型顱腦損傷診斷為腦挫傷和蛛網膜下腔出血的患者應密切觀察臨床表現，及時發現疾病變化的征兆。早期手術干預在本研究中被認為與遲發顱腦損傷有關，可能由于手術清除血腫后解除了顱內高壓，但同時也解除了對血管的壓迫，清除了血腫空間，而損傷導致的血管及組織破壞可能由于壓力解除而進一步出現出血，再次形成血腫。因此早期干預治療時及時挽救患者生命的關鍵，但手術過程中亦應注意遲發血腫導致顱腦膨出的危險，術后應及時復查。同時應對高血壓的患者給予積極的干預治療，穩定血壓，避免由于血壓過高引起血管破裂形成血腫。

對于顱腦損傷遲發顱內血腫的處理，由于患者在嚴重的創傷及手術后再進行開顱手術的風險較大，因而需要根據患者的具體情況合理選擇治療方案[7]。顱腦損傷遲發顱內血腫導致顱內高壓，需要立刻進行顱內壓力解除，可根據顱內壓的強度不同選擇不同的方式治療。血腫出血量＜20mL時，患者癥狀較輕，此時可予甘露醇脫水治療；出血＞20mL時則應考慮手術清除血腫，可根據出血量選擇床邊微創穿刺碎吸或二次開顱術[8]。本組病例中有37例采用保守治療，13例采用床邊穿刺碎吸，7例行再次開顱術。本組有49.12%恢復良好，僅1例死亡，治療效果較為滿意。

[參考文獻]

[1] Zuercher M，Ummenhofer W.The use of Glasgow Coma Scale in injury assessment: a critical review[J]. Brain injury，2009，23（5）：371-384.

[2] 閆樂卡，劉懷軍，李劍穎，等. CT血腫體積測量軟件與多田公式對比及應用[J].河北醫藥，2010，32（16）：2149-2150.

[3] King JT，Carlier PM，Marion DW. Early glasgow outcome scale scores predict long-term functional outcome in patients with severe traumatic brain injury[J].Journal of Neurotrauma，2005，22（9）：947-954.

[4] 莊強，曲春城，梁文芝，等.重癥顱腦損傷術中急性腦膨出21例臨床分

析[J].中華醫學雜志，2011，91（9）：608-611.

[5] 俞向榮，邵君飛，喻永濤.顱腦損傷術后遲發顱內血腫的治療[J].臨床神經外科雜志，2006，3（3）：128-128.

[6] 薛成江，盧娜，張興超.重度顱腦損傷遲發顱內血腫再手術36例分析[J].中國誤診學雜志，2010，10（13）：3214-3215.

[7] 黃立軍.重型顱腦損傷開顱術后遲發顱內血腫31例診治體會[J].醫學臨床研究，2011，28（4）：771-772.

[8] 王召忠，張宜波.急性重型顱腦損傷死亡原因分析[J].中國醫學創新，2010，7（17）：73-74.

（收稿日期：2011-08-08）