脊柱結核臨床觀察

摘 要 目的：評估脊柱結核的手術方法和臨床療效。方法：回顧性分析收治的187例脊柱結核病人，其中127例手術，60例保守治療。結果：手術組切口均一期愈合，無竇道形成，1～6周血沉基本恢復正常，病灶清除植骨融合組中術后1年植骨融合率為70%（44/63），術后2年植骨融合率為90%（56/63）；保守治療組病人無復發。總的治療成功率99%（185/187）。結論：脊柱結核病人應該首先進行正規的抗結核藥物治療，必要時輔以手術治療，根據病灶損害情況選擇不同的個體化治療，均可達到近似的治療效果。

關鍵詞 脊柱結核 手術治療 植骨

當前，全球結核病發病率呈逐年上升趨勢。骨關節結核是常見的繼發性肺外結核，其中脊柱結核占50%，由于其致殘率高，對患者的生活質量影響大，治療頗為棘手。經過最近10幾年的努力，國內外學者對脊柱結核的治療已達成共識：正規的抗結核藥物治療，并對有適應證的脊柱結核患者采取積極的外科治療，達到徹底清除病灶、有效減壓和維持脊柱穩定性要求。本組總結分析本院2000年1月～2010年2月187例脊柱結核的住院患者，其中經過手術治療127例脊柱結核病人，獲得滿意效果。

資料與方法

一般資料：1997年1月～2007年12月本組收治脊柱結核患者187例，男78例，女49例；年齡18～68歲，平均43.5歲；初治病例139例，復治病例48例，復治病例中有3次以上手術史4例；發病到住院時間6周～13年，平均8個月；127例中有78例不同程度的后突畸形，有36例病人伴有神經功能障礙，入院時血沉在18～118mm/小時，平均為64.2mm/小時。

手術方式：手術治療127例，胸椎結核19例、胸腰段結核43例、腰椎結核65例；單純病灶清理術56例，病灶清理術+植骨融合術63例，植骨融合術+內固定術8例。

保守治療60例，對椎體受損＜1/2椎體，椎旁膿腫較小，不伴有神經損害的初治結核病患者給予保守治療。

抗結核處理：脊柱結核患者均接受12～18個月的正規抗結核治療，即前3個月INH，RFP，EMB，PZA強化治療，后9～15個月INH，RFP，EMB鞏固治療。

結 果

手術治療組：3組手術病例術后切口均一期愈合，無竇道形成，術后1～3周局部癥狀明顯改善，1～6周血沉基本恢復正常。單純病灶清除術術后復發2例，均為復治的長期脊柱結核病患者。

神經功能改善情況：36例合并神經功能損害中有Frankel一級以上改善32例，有效率89%。

骨融合情況：病灶清除植骨融合組中術后1年植骨融合率為70%（44/63），術后2年植骨融合率為90%（56/63），另外8例在術后4年顯示融合。平均植骨融合時間10個月。

術后并發癥：氣胸3例，一過性神經損害3例，經脫水及神經營養藥物治療2～3周后恢復。

保守治療組：經1.5～5年的隨訪，全組病人無復發，病灶部位骨損害無加重，脊柱無后突畸形，椎旁膿腫消失。

討 論

在脊柱結核中，以椎體結核占絕大多數，>90%，而單純的椎弓根及附件結核10%。脊柱結核是結核桿菌全身感染的局部表現，應采取局部與系統兼顧的綜合治療。抗結核化療是脊柱結核治愈的基礎，并非所有脊柱結核患者都需要手術治療。對于診斷確切、臨床癥狀不重、骨破壞輕、膿腫不大，不伴脊柱畸形、不穩和神經功能受損，對抗結核藥物敏感的病例，可采用保守治療^［1，2］。脊柱結核外科治療中，手術是重要的輔助措施，其目的不僅僅是清除病灶，而是針對于病灶破壞所造成的后凸畸形，脊髓或神經根受壓，脊柱不穩等。具體術式的選擇應堅持個體化的原則。以往的脊柱結核手術適應證為死骨、椎旁膿腫、竇道形成、神經功能障礙^［3］。通過對本組病例的分析，作者認為，全身及局部癥狀明顯，存在后突畸形，脊柱穩定性喪失，伴有神經功能損害以及抗結核治療無效的患者，應及時手術治療。徹底的病灶清除是外科治療的基礎。病灶清除的范圍為病灶部位的膿液、膿苔、肉芽、干酪樣物質、死骨以及已經被破壞的椎間盤等病變物質，保留正常的和“亞健康”骨組織，避免無序的擴大手術范圍。醫源性加重創傷和擴大骨質缺損，不利于病變的修復與脊柱重建，不能減少復發和縮短術后藥物治療療程。筆者主張，對脊柱結核進行病灶清除時應以前方入路為主，在清除椎體或椎間結核灶后給予自體髂骨/肋骨植骨，可一期行內固定手術。其優點有：直接病灶清除的同時行內固定可穩定脊柱，前路植骨支撐更符合脊柱的生物力學特性;有效矯正后突畸形且防止遠期矯正角度的丟失，術后脊柱的即刻穩定性可使患者早期下地并進行康復鍛煉，相對穩定的內環境可降低術后結核的復發率。

血沉是結核病化療效果評價的一項重要指標。既往認為血沉>80mm/小時是手術的禁忌證，有“打開死亡之門”之稱。但本組病例中，2例腰椎結核術前血沉為93、118mm/小時，經過“四聯”（IHN、RFP、PZA、EMB）+喹諾酮類強化抗結核治療2個月后療效不明顯，血沉分別為81和87mm/小時，且神經損害癥狀呈進行性加重，為了挽救其神經功能，在積極抗結核治療的同時及相關準備后行手術治療，結果術后效果明顯，術后2周血沉均下降。因此，筆者認為，活動性脊柱結核或伴有全身活動性結核并非手術的絕對禁忌證，血沉持續升高可能與巨大椎旁膿腫的存在有關，可以經充分的強化治療后實施手術治療，但不應作為常規。

正規的抗結核藥物治療是治療脊柱結核并防止術后復發的關鍵環節，應堅持個體化和“早期、聯用、適量、規律、全程”的原則。制定化療方案時應考慮：①MDR-TB耐藥情況，是初治還是復治病例；②近期化療效果，病灶情況及是否手術；③既往有無肺內結核治療史。手術治療并不能替代化療。本組2例復發患者，病程為7年和13年，長期、間斷、不規范的服用抗結核藥物（療程短、單用一種或二聯藥物），導致結核菌株產生耐藥，因此不及時和不規范的化療是手術治療失敗的主要原因。筆者認為，術前2周正規的強化化療，血沉控制在60 mm/小時以下即可手術。如血沉控制不理想，應延長化療時間，待其穩定后或根據神經功能損害情況決定是否手術。術中局部給予SM或INH，術后繼續強化化療2～3個月后改“三聯”（HER方案），維持化療至結束，總化療療程為1～1.5年。

參考文獻

1 賈連順.脊柱結核外科治療的現狀與問題［J］.中國矯形外科雜志，2007，7:516-518.

2 馬遠征，胡明，才曉軍，等.脊柱結核外科治療的探討［J］.中華骨科雜志，2005，2:68-73.

3 吳在德，等.外科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2005:901.