血液透析對(duì)腎功能衰竭并急性左心衰竭的療效評(píng)價(jià)

摘 要 目的：觀察血液透析在治療急、慢性腎功能不全合并急性左心衰竭的臨床療效，探討其作用機(jī)制。方法：對(duì)56例診斷為急、慢性腎功能不全合并急性左心衰竭的患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行緊急血液透析治療，記錄治療前后呼吸，心率，血壓，血?dú)夥治觯墓δ芊旨?jí)，脫水量等主要指標(biāo)。結(jié)果：本組顯效51例（91.1%），有效5例（8.9%），即刻效應(yīng)良好。結(jié)論：血液透析技術(shù)是急、慢性腎功能不全合并急性左心衰竭的急診處置最佳首選治療措施。

關(guān)鍵詞 血液透析 腎功能衰竭 急性左心衰竭

急性左心衰竭是臨床上常見的急危重癥之一，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重危及患者生命，需要緊急處置。各種急、慢性腎功能不全合并急性左心衰竭時(shí)治療難度加大，常規(guī)治療臨床療效有限，往往需要緊急血液透析治療。回顧分析使用血液透析治療腎功能不全合并急性左心衰患者56例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2005～2010年行急診血透患者56例，男37例，女19例，年齡21～77歲，平均56歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎49例，急性腎小球腎炎4例，急性腎小管壞死1例，惡性高血壓病1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。

本組患者按急性心力衰竭診斷和治療指南^［1］，均符合腎功能不全合并急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)（即心腎綜合征），按killip法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，所有患者均伴有少尿或無(wú)尿，有明顯的靜息呼吸困難，強(qiáng)迫坐位，口唇紫紺，胸悶，氣促，咳嗽，其中伴咳粉紅色泡沫痰1例，兩肺均可聞不同程度的濕啰音及或伴哮鳴音；心動(dòng)過(guò)速，部分可聞奔馬律。

治療方法：所有患者均在常規(guī)予高濃度吸氧，小劑量洋地黃強(qiáng)心及高血壓者靜脈使用血管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上行急診血液透析治療。原為尿毒癥已造瘺者采用內(nèi)瘺路徑，臨時(shí)血路建立采用股靜脈留置三腔導(dǎo)管方式。記錄血液透析治療前后呼吸、心率、血壓、血?dú)夥治觥⑿墓δ芊旨?jí)、脫水量等指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（X±S）表示，治療前后比較采用秩和檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料［例（%）］比表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：心功能改善Ⅱ級(jí)；②有效：心功能改善Ⅰ級(jí)；③無(wú)效：心功能無(wú)明顯改善或加重。

結(jié) 果

結(jié)果：本組顯效51例（91.1%），有效5例（8.9%）；56例患者治療前后觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，見表1。

討 論

急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的綜合征^［1］。近年來(lái)，急性左心衰竭的診治日趨規(guī)范，國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)科亦相繼發(fā)表了治療指南或?qū)＜夜沧R(shí)，如2006年美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)（HFSA）發(fā)布的心力衰竭治療指南、2009ACC/AHA成人心力衰竭治療指南更新，2008歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）br急性心力衰竭治療指南等^［2］；我國(guó)亦于2010年發(fā)布了國(guó)人之急性心力衰竭診斷和治療指南^［1］（以下簡(jiǎn)稱為指南）。其中值得關(guān)注多項(xiàng)非藥物治療措施均列于指南，血液凈化即為治療腎功能不全合并急性左心衰竭的措施之一，并列為（Ⅱa類，B級(jí)）推薦。本組患者按指南分類屬3型（原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全）或4型心腎綜合征、慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和（或）心血管不良事件危險(xiǎn)增加，該類患者急性左心衰竭發(fā)病機(jī)理與其它病因所致急性左心衰還是有所不同，其中容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷過(guò)重是最主要的原因^［3］，這在部分4型心腎綜合征透析不充分患者往往更常見。長(zhǎng)期慢性高容量負(fù)荷狀態(tài)，心功能持續(xù)受損；而腎性高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)困難^［4］，心臟前向壓力負(fù)荷過(guò)重；腎性貧血導(dǎo)致心肌能量代謝障礙；代謝性酸中毒則抑制心肌收縮力；甚至“心肌抑制因子”、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)亦是導(dǎo)致4型心腎綜合征心衰的原因，上述因素共同疊加、協(xié)同作用，一旦合并感染等任何誘因則導(dǎo)致急性左心衰竭發(fā)生。基于上述原因，采取常規(guī)治療往往難以奏效，尤其是在使用利尿劑控制容量負(fù)荷過(guò)重方面；而采取血液凈化措施正好能綜合、多方面治療上述環(huán)節(jié)^［5］，故為急診處置最佳首選治療。本組患者采用血液透析治療后即刻效應(yīng)良好，是細(xì)化遵循指南的一個(gè)方面。

參考文獻(xiàn)

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