前路一期病灶切除植骨內固定治療胸腰椎結核

摘 要 目的：探討前路一期病灶切除、髂骨植骨或鈦網植骨，輔以椎體釘板或釘棒系統內固定治療連續≥2個節段胸腰椎結核的療效。方法：45例病變累及連續≥2個節段胸腰椎結核患者，一期行前路病灶切除，病變累及一個椎間隙者行自體髂骨植入，病變累及>2個椎間隙者行鈦網植骨，輔以椎體釘板或釘棒系統內固定，重建脊柱穩定性，術后均給予規律抗結核治療。觀察術后局部疼痛緩解、伴脊髓損傷者的脊髓神經恢復、后凸畸形矯正及脊柱穩定性。結果：患者術后局部疼痛緩解，術后神經功能均有不同程度的恢復。影像檢查顯示脊柱內固定位置良好，椎間高度恢復、植骨融合。隨訪16～60個月，平均31個月，均無結核復發。結論：連續≥2個節段胸腰椎結核采用一期病灶切除，椎間植骨或鈦網植骨，輔以椎體釘板或釘棒系統內固定，有利于病灶徹底清除、減少復發，縮短化療療程，更好地矯正和預防脊柱后凸畸形。

關鍵詞 結核 胸腰椎 病灶切除 內固定

近年來我國結核病患者數量的明顯上升，脊柱結核發患者數亦明顯增加^［1］，其中以胸腰椎結核多見。脊柱外科技術的發展普及、脊柱內固定技術理論的進步，大大提高了脊柱結核的治療水平^［2］。2005年4月～2010年2月采用前路一期病灶切除、髂骨植骨或鈦網植骨，輔以椎體釘板或釘棒系統內固定治療連續≥2個節段胸腰椎結核45例，現總結報告如下。

資料與方法

本組患者45例，男33例，女12例；年齡19～58歲，平均36.9歲。病程5個月～3年，平均13.5個月。病灶累及兩個椎體21例，3個椎體17例，4個椎體5例，5個椎體2例。胸椎結核（T₄～T₁₀）9例，胸腰段結核（T₁₁～L₂）14例，腰椎結核（L₃～L₅）22例。其中合并脊髓損害11例。術前均行X線及CT檢查，38例行MRI檢查。影像檢查發現45例均有不同程度的椎旁膿腫，椎體破壞嚴重，有不同程度的后凸畸形。術前排除活動性肺結核、腸結核、腎結核等。

術前治療：應用四聯（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素）抗結核治療3～4周，患者全身中毒癥狀明顯好轉，食欲改善，血沉持續下降或<30mm/小時，血紅蛋白>100g/L，無明顯肝腎功能損害，即可行手術治療。

手術方法：手術入路根據病變的特點決定，膿腫、病變偏一側從病變側入路，病變累及雙側者從膿腫大、病變嚴重側進入。胸椎采用開胸側前方或側方顯露病椎，腰椎采用腹膜外入路顯露病椎，胸腰段則沿第11、12肋骨作腎切口，切除第11、12肋骨，切開膈腳附著部，胸膜外側前方顯露病椎。手術先行切開椎旁組織，注意仔細分離結扎節段血管，防止術中、術后大出血。將椎旁膿腫、死骨、干酪物、肉芽組織、病椎間的壞死椎間盤徹底清除，對側膿腫要在清除病椎后要盡量刮除，將尿管插入對側膿腫用20ml注射器大量水沖洗或用細砂布條擦拭。所選21例病變累及兩個椎體病例病椎破壞>1/2，椎間隙明顯狹窄，切除病灶要徹底，將硬化骨全部切除，椎管減壓要充分，撐開椎間隙達正常解剖序列，取合適髂骨塊植入，盡量行短節段釘棒或釘板加壓固定。17例病變累及3個椎體，切除全部病灶骨，中間椎體全部或大部分切除，撐開后選擇合適鈦網，內充填髂骨顆粒，短階段釘棒固定。病變累及4個或5個椎體，破壞嚴重的椎體一般為2～3個，余為侵蝕性破壞，侵蝕病灶清除徹底后可在病椎上置釘加壓固定。術中要徹底止血，骨塊或鈦網周圍用明膠海綿填塞。

術后處理：經胸腔入路者放置胸腔閉式引流，腰椎膿腫較大放置引流管，加壓包扎。切除標本常規送病理檢查。麻醉消失后即可行下肢功能鍛煉，1周可床上坐起，臥床4周后佩戴胸圍或腰圍下地活動。術后常規抗結核治療9～12個月。定期復查血沉、肝腎功能、X線片或CT。

結 果

手術時間120～200分鐘，平均180分鐘。術中出血300～2000ml，平均800ml。全部患者術后局部疼痛緩解，合并脊髓損害者麻醉消失后即感下肢僵硬減輕，切口均一期愈合，無竇道形成，無肺部感染、褥瘡等并發癥發生。1例術后出現胸腔積液，經胸腔穿刺、引流后積液吸收。術后影像學檢查顯示病灶清除徹底，內固定位置良好，無松動、斷裂，脊柱序列恢復良好，椎間高度恢復，后凸畸形矯正。患者通過門診隨訪16～60個月，平均31個月，局部疼痛癥狀消失，部分患者陰雨天時感覺不適，腰部病變患者感腰部僵硬，局部均無復發，末次隨訪時影像學檢查顯示椎間置骨融合，無釘棒斷裂及松動。脊髓損傷患者均恢復正常。平均后凸矯正角度丟失4.5±3.7。

討 論

脊柱結核手術治療的目的是徹底清除病灶，充分神經減壓，矯正側/后凸畸形，重建脊柱穩定性^［3，4］。因脊柱破壞程度不同，并不是所有需要手術治療的脊柱結核患者均采用病灶清除植骨內固定，對于脊柱結核椎體破壞輕、缺損范圍小需要手術的患者，只要不存在脊柱穩定性的問題且能徹底清除病灶仍以單純病灶清除為首選^［5］。但對于脊柱結核椎體破壞與塌陷嚴重，或多椎體結核已存在或單純病灶清除術后脊柱不穩定性的患者，應行病灶徹底清除、植骨內固定術治療^［6］。

近年來一期病灶清除、植骨內固定術治療脊柱結核已成經典術式。就其病灶清除徹底性優點如下：①椎體破壞與塌陷嚴重，或多椎體結核患者由于椎體結核椎體骨質的破壞多呈蟲蝕狀，單純的病灶清除對于椎體內的小空洞很難清除徹底，殘存的病灶或死骨成為復發的根源。②骨空洞和死腔的硬化壁血循環差，阻止抗結核藥物的進入，影響植入骨爬行替代。將病灶徹底切除既清除了病灶又切除了病灶周圍的“亞健康骨”，從而減少了結核復發的機會，恢復了病灶周圍的血液供應，為植入骨的愈合創造了有利的條件^［7］。③一期病灶清除能能夠更加徹底的解除脊髓神經的壓迫，對滲入椎管內的膿液、肉芽組織清除的更徹底達到椎管減壓充分。觀察發現本組病例術后局部疼痛癥狀緩解，神經壓迫癥狀減輕，最終全部恢復正常，且對抗結核藥物反應充分，無竇道形成，刀口全部一期愈合，隨訪最長60個月結核無復發，椎間植骨全部愈合。

脊柱結核患者重建脊柱穩定性是脊柱結核手術治療的基本要求，其不僅可矯正畸形、減輕神經壓迫癥狀，減少致殘率，提高患者生活質量，且可減少結核的復發率。一期前路病灶切除內固定術在徹底清除病灶的同時，可矯正脊柱的后凸畸形、達到重建脊柱的穩定性要求；并且避免了前后路手術造成創傷的增大和出血，更符合脊柱的生理解剖^［8］。對于短節段的骨缺損應用自體髂骨植入，對患者造成的副損傷小，減輕患者的經濟負擔。對于多節段的骨缺損自體髂骨需要量大，對患者造成的副損傷大，且大塊的髂骨支撐力降低，植骨塊吸收明顯，采用鈦網植骨則可彌補這一缺點^［9］。本組病例隨訪時影像學檢查顯示因堅強的內固定，椎間置骨融合率高，無釘棒斷裂及松動，矯正角度丟失小4.5±3.7，達到脊柱穩定性重建要求；而且一期前路病灶切除內固定術，麻醉消失后即可進行下肢功能鍛煉，1周即可床上坐起，4周即可輔以胸、腰圍下地行走，從而避免了術后肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、靜脈栓塞等并發癥。

總之，對于脊柱結核椎體破壞嚴重的兩椎體破壞或3個椎體以上的破壞、后凸畸形明顯的患者，應用病灶切除內固定，可以減少術后并發癥，增加植骨融合率，更好的矯正脊柱后凸畸形，重建脊柱穩定性。

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