護理質控本的臨床應用

《醫療事故處理條例》明確規定：體溫單、醫囑單和護理記錄單等護理文件均屬于患者有權復印的客觀資料。護理文書已成為醫療訴訟中重要的證據之一，也就意味著護理文書中的每個字、每個符號都代表著一份法律責任，也可以說是護士的救命稻草。這樣對護理文件書寫提出了更高要求。為了保證護理文件書寫過程中的準確、及時、客觀、真實及完整性，護理部、我科護長及質控員定期對現有病例及出院病例進行檢查，對護理病例存在的問題進行登記、分析、提出修改意見，由當事人改正。從而提高了護理文件書寫的質量。

護理質控本的設計

采用32開硬皮筆記本，在本子上劃線，項目有檢查日期，存在問題，當事人等。

記錄內容

記錄護理部質控中發現的問題，科室護士長及質控員質控中發現的問題：①體溫單存在的問題：體溫單漏項，如：年齡、周壓、下午血壓、轉入或手術的患者未填轉入或手術兩個字、手術患者回來后的血壓、高熱患者物理降溫后無降溫符號，灌腸患者無灌腸符號、漏大便次數，體溫單的呼吸脈搏次數與動態單相對應時間欄填的不相符，無體重，相鄰2次體溫未連線等。這與工作忙亂、責任心不強，對體溫單記錄不重視等原因有關。②醫囑單存在的問題：新開醫囑無首日次數，尤其是護理級別的改動；停醫囑無末日次數、醫囑漏簽名，皮試無填結果。原因是責任心不強，缺乏法律意識及自我保護意識，未執行查對制度。③首次護理記錄單存在的問題：填寫不完整，自理能力評估與事實不符等。④護理記錄單存在的問題：書寫內容不及時，不準確，護理文書的及時性體現在，有問題、病情變化時隨時記錄，無記錄等于沒做。準確性要求記錄的內容要符合護理治療過程。與醫囑相符。術前患者有體溫、脈搏、呼吸記錄，但無血壓記錄；四肢手術的患者左側寫成右側，有引流量無寫確切數字或數字與實際引流量不符，顏色未按當時的顏色寫，一律暗紅色；描述患者氣促，無呼吸次數，醫囑有開長期吸氧，但記錄沒寫，有的有記錄吸氧，但又不寫缺氧狀況改善情況及停氧時間。搶救記錄時間與醫囑不相符。首次護理記錄單有高血壓、糖尿病、便秘等既往史，無護理措施。體溫單出現四天無大便、護理記錄也無體現等。

應用效果

便于及時正確傳遞信息，及時糾正缺點。互相督促工作，警鐘長鳴。引導護士自覺參與護理文書的質量控制，加強過程控制，及時更正。

年輕護士從記錄本上可以學習到許多預防缺點發生的經驗。

加強了護理質控的科學管理，對各類存在問題進行總結分析，找出易發生的原因和環節，及時制定有效的防范措施。

作為考評依據。一年結束，對各類質控問題進行總結，作為考評和獎懲依據，與經濟利益相結合。

加強了護士的工作責任心和安全意識，使本科護士養成了良好的工作習慣，提高了護理質量。