剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠宮頸鉗鉗夾止血1例

病歷資料

患者，女，33歲，孕10產(chǎn)2，人工流產(chǎn)7次。因停經(jīng)2⁺個月，B超發(fā)現(xiàn)胚胎停止發(fā)育5⁺小時，門診以稽留流產(chǎn)收住院。自訴2011年4月29日，停經(jīng)后無明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2個月自測尿HCG陽性，之后多次于私人醫(yī)院檢測尿HCG陽性，外院作2次B超均提示宮腔內(nèi)未見孕囊結(jié)構(gòu)，無腹痛及陰道流血，現(xiàn)進一步診治來我院。住院前我超聲提示：88天宮內(nèi)妊娠，胚胎停止發(fā)育，空胎囊。患者于2002年、2009年分別因胎兒窘迫、瘢痕子宮行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)及再次剖宮產(chǎn)術(shù)。入院查體：一般情況好，心肺無異常，腹軟，無壓痛，外陰正常，陰道通暢，宮頸光滑，正常大小，無舉擺痛，子宮增大約孕2⁺個月大小，無壓痛、活動，雙側(cè)附件區(qū)無異常。查血常規(guī)提示血紅蛋白123g/L，凝血功能正常，尿HCG陽性。入院診斷：①稽留流產(chǎn)；②瘢痕子宮。予米非司酮50mg口服每12小時，48小時后予米索前列醇600μg口服，訴有少許陰道流血，未見妊娠物排出；24小時后再次予米索前列醇600μg口服，仍訴有少許陰道流血，未見妊娠物排出，第2天在建立靜脈通道下行鉗夾術(shù)，術(shù)中探查宮腔深約11cm，予卵圓鉗伸入宮腔鉗夾出少許妊娠樣組織約10g，陰道流血多，予加強宮縮處理后陰道流血仍多，宮頸口見線樣血液流出，立即停止清宮，予宮頸鉗鉗夾宮頸止血，術(shù)中出血約400ml。當(dāng)天在輸血、輸液下再次清宮，于子宮左側(cè)前壁刮出妊娠組織約10g，見有絨毛，伴陰道出血活躍，量約500ml，立即再次予宮頸鉗2把鉗夾宮頸止血，24小時取下宮頸鉗，無繼續(xù)出血，宮頸顏色紅潤，共輸血1200ml，復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白為105g/L。復(fù)查B超提示子宮下段近前壁處見稍低回聲包塊約5cm×3cm，回聲不均勻，根據(jù)上述情況不能排除瘢痕妊娠的可能，清宮術(shù)后予米非司酮50mg口服每12小時，治療后2周內(nèi)3次復(fù)查血HCG逐漸下降，出血停止，尿HCG變?yōu)槿蹶栃裕?周后復(fù)查B超子宮下段近前壁處包塊較前明顯縮小，血β-HCG 1個月降至正常。

討 論

瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥之一，是異位妊娠中的罕見類型。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠雖較少見，但近幾年來隨剖宮產(chǎn)率的增加，其發(fā)生率呈明顯增長趨勢。發(fā)病機制目前尚未明確，目前認為是經(jīng)過手術(shù)操作在子宮上形成瘢痕，比如與剖宮產(chǎn)術(shù)、多次刮宮、子宮畸形矯正術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)及子宮鏡手術(shù)等有關(guān)；受精卵通過子宮內(nèi)膜和剖宮產(chǎn)瘢痕間的微小腔道著床在瘢痕組織中，后胚囊由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離。瘢痕組織中胚囊可繼續(xù)發(fā)育、生長，有自然破裂引起致命性出血的潛在危險。其診斷主要依靠超聲檢查，其超聲下可見：①子宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部的前壁；④妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層組織有缺陷。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，治療目的是殺胚、排出妊娠囊和保留生育功能，多采用保守治療方案，予MTX、米非司酮等藥物保守治療或子宮動脈栓塞，也可采用開腹或腹腔鏡下瘢痕楔形切除（包括孕囊），必要時需行全子宮切除術(shù)，藥物治療失敗后采取手術(shù)治療。所以對于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者，術(shù)前在行超聲檢查時應(yīng)著重了解孕囊著床的位置及子宮瘢痕的愈合情況及子宮下段前壁的厚度，一旦確診后應(yīng)采取保守治療或手術(shù)治療，禁止盲目清宮，避免該例情況的發(fā)生，使自己處于被動地位，措手不及。所以有剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的病例對于婦產(chǎn)科醫(yī)師來講應(yīng)慎重再慎重，有些病例由于術(shù)前超聲技術(shù)的缺乏，導(dǎo)致誤診，在刮宮術(shù)時才考慮瘢痕妊娠的可能，出血又多，危及患者生命，如在基層醫(yī)院條件不具備，無子宮動脈栓塞術(shù)，無血源，出血又多，又要積極挽救患者生命的情況下，予宮頸鉗鉗夾宮頸壓迫止血，不失為一種簡單、快速、有效的壓迫止血方法，減少了患者手術(shù)切除子宮的痛苦。