嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎44例臨床分析

摘 要 分析嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎44例的臨床資料。結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的病型，多見于3歲內(nèi)嬰幼兒，如診斷不及時(shí)和治療不當(dāng)，病死率和致殘率較高。但由于結(jié)腦的病理相當(dāng)復(fù)雜，癥狀個(gè)體差異很大，早期缺乏特異性癥狀和體征，因此，嬰幼兒結(jié)腦的早期診斷及正確治療對(duì)降低該病的病死率具有極其重要的意義^［1］。

關(guān)鍵詞 嬰幼兒 結(jié)腦 臨床分析

近年來，結(jié)核病在全球范圍內(nèi)有回升趨勢(shì)，并重新成為世界各國所關(guān)注的公共衛(wèi)生問題^［2］，2000年，我國第4次全國流行病學(xué)調(diào)查，進(jìn)一步證實(shí)了這個(gè)事實(shí)^［3］。2000年6月～2008年6月我科共收治嬰幼兒結(jié)腦44例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：44例嬰幼兒中，男24例，女20例，發(fā)病年齡最小者5個(gè)月，5個(gè)月～1歲24例，1～2歲12例，～3歲8例；來自農(nóng)村者36例，來自城鎮(zhèn)者8例；治愈42例，死亡2例（尸檢證實(shí)為結(jié)腦）；有結(jié)核病接觸史28例，未接種卡介苗者6例。

臨床癥狀：發(fā)熱28例，嘔吐26例，抽搐18例。腦膜刺激征陽性者6例，病理反射陽性者14例，偏癱4例，頭痛4例，腹瀉2例。起病情況：①急性起病，病程在5天內(nèi)者32例，其中以上感起病伴精神萎靡、嘔吐，經(jīng)抗感染治療無效16例；②以驚厥為首發(fā)癥狀，急起高熱，無前驅(qū)癥狀，腦膜刺激征不典型，前囟明顯膨隆，腦脊液變化輕微者16例；③以突然偏癱起病4例；④前驅(qū)期長，病程在2～6個(gè)月者6例；⑤以腹瀉、嘔吐起病，在靜點(diǎn)補(bǔ)液中突然抽搐2例。

實(shí)驗(yàn)室檢查：末梢血象：WBC（4～10）×10⁹／L 20例，以淋巴細(xì)胞為主占60%；WBC（10～30）×10⁹／L 24例，以中性粒細(xì)胞為主占75% 。血沉增快18例，占40.9%。PPD陽性者28例，占63.6%，其中PPD（+）18例，PPD（++）8例，PPD（+++）2例；PPD陰性者16例，占36.4%。胸片有活動(dòng)性結(jié)核病變者10例，占22.7%。腰穿腦脊液檢查：蛋白升高28例，占63.6%，其中蛋白為0.4～0.8g/L 20例，蛋白＞1g/L者8例；白細(xì)胞數(shù)異常者24例，占54.5%；糖和氯化物均降低者12例；腦脊液結(jié)核菌PCR檢查陽性者16例，占36.4%；頭部CT檢查40例中僅8例出現(xiàn)腦室積水，占20%：血清鈣低于正常者4例。1個(gè)月后腦脊液培養(yǎng)生長抗酸桿菌者8例，占18.2%。

討 論

結(jié)腦是小兒結(jié)核病中最為嚴(yán)重的病型，分為漿液型、顱底腦膜炎型、腦膜腦炎型、脊髓型，其中腦膜腦炎型多見于嬰幼兒，脊髓型見于年長兒，而其他兩型在各個(gè)年齡段均可發(fā)病^［4］。本文所總結(jié)的44例嬰幼兒不典型結(jié)腦患兒主要為漿液型及腦膜腦炎型，其中急性起病38例，緩慢起病6例，在急性起病的患兒中，病程在5天內(nèi)。有16例患兒以上呼吸道感染起病表現(xiàn)為發(fā)熱、輕咳、伴精神不振、嘔吐等癥狀；12例患兒有結(jié)核病接觸史，6例年僅5個(gè)月，患兒母親有開放性肺結(jié)核；8例患兒PPD為陰性；有2例患兒有腦膜刺激征。入院后行第1次腰穿作腦脊液化驗(yàn)時(shí)僅4例有輕微變化，類似病毒性腦膜炎改變。上述病兒經(jīng)抗病毒、降顱壓等治療無效，經(jīng)第2次或第3次腰穿證實(shí)為結(jié)腦，由于治療及時(shí)，此16例均獲治愈。有16例患兒以突然抽搐起病，主要表現(xiàn)為伴有高熱。無前驅(qū)感染癥狀，前囟膨隆，腦膜刺激征不明顯，其中有8例有典型維生素D缺乏性佝僂病表現(xiàn)，且血清鈣濃度偏低而被誤診為低鈣性抽搐，經(jīng)系統(tǒng)補(bǔ)鈣治療無好轉(zhuǎn)，后行腰穿腦脊液檢查有6例呈典型結(jié)腦改變，另2例患兒前2次腦脊液改變不明顯，而第3次腰穿腦脊液才顯現(xiàn)結(jié)腦改變，此2例患兒因確診較晚，雖給予積極抗結(jié)核治療，但患兒病情逐漸加重并逐漸出現(xiàn)腦室積水，終未挽回生命（尸檢也證實(shí)為結(jié)腦，并伴腦實(shí)質(zhì)受累）。有4例患兒以偏癱起病，伴低熱、嘔吐、PPD（++），胸片有肺門淋巴結(jié)結(jié)核，腦膜刺激征陰性.但腦脊液化驗(yàn)符合結(jié)腦改變。還有2例患兒是以腹瀉、嘔吐3～4天起病，在靜脈補(bǔ)液中突然抽搐。曾疑為輸液反應(yīng)，但經(jīng)對(duì)癥治療后無緩解。后經(jīng)PPD、胸片及腦脊液檢查證實(shí)為結(jié)腦。在以上38例急性起病患兒有24例年齡在1歲以內(nèi)。在緩慢起病的6例中，2例病前有頭部外傷史，但頭部CT未見明顯異常改變，1～2周后出現(xiàn)低熱達(dá)2個(gè)月以上，時(shí)有嘔吐且不伴有抽搐表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征，胸片正常，PPD（+），但腦脊液化驗(yàn)呈典型結(jié)腦改變，分析原因?yàn)槟X外傷后血腦屏障功能被破壞，結(jié)核菌易通過血腦屏障所致。4例患兒表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱6個(gè)月，PPD（-），血沉不快，胸片未見結(jié)核病灶。按敗血癥治療無效，經(jīng)腰穿證實(shí)為結(jié)腦。且按結(jié)腦治療有效。研究表明，結(jié)腦早期可有以下不典型表現(xiàn)：①嬰幼兒起病急，進(jìn)展快，有時(shí)僅以驚厥為主訴；②早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者，可表現(xiàn)舞蹈樣多動(dòng)癥或精神障礙；③早期腦血管損害者，為肢體癱瘓或急性偏癱；④合并結(jié)核瘤可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)；⑤當(dāng)顱外結(jié)核病變極端嚴(yán)重時(shí)，可將腦膜炎表現(xiàn)掩蓋而不易識(shí)別；⑥在抗結(jié)核治療過程中發(fā)現(xiàn)腦膜炎表現(xiàn)時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型；⑦前驅(qū)期長，有長達(dá)40天至5個(gè)月者^［5］。從以上報(bào)道44例嬰幼兒結(jié)腦的診斷過程中顯示，結(jié)腦的起病多種多樣，表現(xiàn)各異，有很多病人無結(jié)核接觸史，PPD（-），胸片正常，血沉正常，無腦膜刺激征，1次或2次腰穿化驗(yàn)均正常者。部分病人易被誤診為低鈣血癥，病腦或敗血癥等病。

綜上所述，凡遇到本文所提及的起病情況，如按常規(guī)治療無效時(shí)應(yīng)做腰穿檢查以除外結(jié)腦，必要時(shí)應(yīng)反復(fù)多次腰穿，且腦脊液除做常規(guī)生化檢查外，還應(yīng)做特殊檢查，如抗酸桿菌培養(yǎng)、結(jié)核菌PCR、抗結(jié)核抗體測(cè)定等，腦脊液抗酸桿菌培養(yǎng)因需時(shí)間長，對(duì)早期治療沒有指導(dǎo)意義，僅作為確診依據(jù)。對(duì)結(jié)腦要做到盡早診斷，早期治療，以便獲得更好的療效，降低結(jié)腦的病死率及致殘率。

參考文獻(xiàn)

1 楊錫強(qiáng)，易著文，主編.兒科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:252-256.

2 戈啟萍.我國兒童結(jié)核病流行狀況及防治對(duì)策［J］.中華實(shí)用兒科雜志，2003，18（7）:387.

3 全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查抽樣技術(shù)指導(dǎo)組.2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編［C］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:153.

4 范永琛.小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷和鑒別［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，（20）:1743-1744.

5 盧鳴，鄒映雪，馬翠安.小兒結(jié)核性腦膜炎早期診斷［J］.臨床兒科雜志，2004，22（7）:46-47.