提高護理記錄質量管理的探討

摘 要 目的：探討如何提高護理記錄，減少護理糾紛的發生。方法：對2007～2009年的護理文書進行原因分析，找出存在問題。結果：使護理記錄書寫缺陷遏制在護理記錄形成的過程中。結論：通過培訓，規范護理文書的書寫，防范了護理糾紛，提高了護理質量。

關鍵詞 護理文件 質量管理

護理文件是病案資料的重要組成部分，是護士執行醫囑和對患者病情的客觀記錄，在醫療爭議時有著舉證作用。一份內容完整、重點突出的護理文件，不僅可以作為護理質量的評價內容，同時也是患者接受護理服務的證明，因此護士規范書寫護理文件，既達到準確記錄患者的病情和治療，又有效保護護理人員的合法權益，顯得尤為重要。我院護理部在抓臨床護理工作質量同時加強護理文件書寫質量管理，特設專人負責對護理文件記錄進行檢查，每個科室護士長和負責護理文件的質控員每周對科室在架病歷進行檢查，并對發現問題的原因進行分析，針對產生的問題采取相應的對策。

資料與方法

2007年6月～2009年6月抽查在架病歷和出院病歷1630份，發現護理文件書寫存在問題共計10項460份。統計分析，見表1。

原因分析

部分護士法律意識不強，缺乏自我保護意識，記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，有的為了保存頁面的整潔，使用刀片刮去原有的字跡或整頁重抄，這樣給人的印象是企圖改變或隱藏信息使信任度大打折扣。

醫護之間缺乏及時溝通，醫護之間由于收集患者信息渠道、方法不同、看問題角度不同，也因部分患者提供信息太隨意，醫護之間缺乏及時溝通導致醫護記錄不吻合。例如同一患者的藥物過敏史醫護記錄不一致。護理記錄質量管理不到位，有的護士在記錄時，僅僅延續上一班的護理記錄，對新發生的情況沒有反映或內容不連貫，不能反映患者的病情變化及治療護理效果。

專科知識及書寫能力有待提高，從工做年限上分析，低年資護士缺陷發生率明顯要高。由于對臨床實際中護理記錄掌握欠熟練，病情觀察抓不住重點，不能及時預見病情發展及相關并發癥。如患者入院時有壓瘡，僅記錄給予壓瘡護理1次，無壓瘡的部位、大小、皮膚的顏色、潰爛的深度處理方法及效果記錄。

重點時間段的記錄存在缺陷較多，護理人員缺編，治療護理工作繁忙，書寫時間得不到保證。如晚夜班或節假日護理人員較少時，上班忙于治療性工作，到下班時才記錄，導致某些數據、時間上的不吻合，病情變化過程記錄欠詳細。

管理對策

加強法律知識學習，規范行為，增強自我保護意識，組織護理人員學習相關法律法規及護理文件書寫規范，使每位護士認識到認真、準確、及時、書寫護理文件的重要性。

規范護理文件書寫標準，制定各項護理記錄書寫細則及書寫質量評分標準，對書寫格式、內容及要求進行量化實行百分制。護理部分管護理文書書寫質量的人員對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，發現問題及時指出，對于共性存在問題在每月質量管理會上進行評價，以便糾正。

加強醫護、醫患及護患之間的溝通，避免記錄不符。掌握溝通技巧，收集準確的臨床第一手資料，才能做到記錄準確、真實。

加強督查力度，對護理記錄進行分級質控。第1級在護理記錄中個人進行自查或互查，每完成1次護理記錄后，護士應針對相應的標準進行自我檢查，每班護士在書寫護理記錄時將上一班的記錄檢查1遍，發現問題督促改正，保證每班每人記錄無誤。第2級科室指定業務能力強的護士每周對在架病歷護理記錄進行檢查，登記在科室質控本上，并提出指導性意見，督促及時改進。對出科病歷嚴把質量檢查關，杜絕不合格病歷出科。第3級護士長每天對危重患者護理記錄進行檢查，對不足之處進行現場講解，對危重患者各項護理措施的落實及記錄做到心中有數。第4級護理部每月組織各科護士長對全院護理文書進行隨機抽查，講評缺陷，分析原因，制定改進措施，嚴格落實獎罰制度。

護士人力資源的配置，護理人員缺編，治療護理工作繁忙，書寫時間得不到保證，針對中、晚、夜班及節假日應增加值班人員配置，實行彈性排班，保證各班次人力充足。

對低年資護士應重點關注，護士畢業后工作不像醫生那樣由上級醫生把關，而是拿到護士執照后就單獨值班，所以排班時應特別注意新老搭配。

效 果

通過加強對護士的法律知識、專業知識、病歷書寫知識培訓，使護理人員認識到護理文件書寫的重要性，并且使護理文件書寫缺陷遏制在護理記錄形成的過程中，達到了提高護理質量、保證醫療安全、減少醫療糾紛的作用。

參考文獻

1 聶小容.加強細節管理，減少護理糾紛.中國實用雜志，2009，4.

2 肖艷.醫療工作對護理記錄書寫的要求.新疆護理協會論文匯編，2004，8.