60例新生兒經肛門行巨結腸根治術的圍術期護理

先天性巨結腸又稱腸管神經節細胞缺如癥，是嬰幼兒期常見的消化系統疾病，其發病率為0.2‰～0.5‰，男性發病率為女性的3～4倍【sup】［1］【/sup】。由于近端結腸代償性擴張肥厚，甚至細胞退化變性導致梗阻進行性加重，患兒食欲、營養發育均受影響，必須采取手術或灌腸的方法才能保持大便通暢。新生兒巨結腸經肛門改良Soave根治術，創傷小，恢復快，遠期效果好。2010年3月～2011年3月收治先天性巨結腸患兒60例，效果滿意。現將護理體會報告如下。

資料與方法

一般資料：60例患兒中男50例，女10例，年齡28天～3個月，體重2.7～5.5kg，術后平均住院12天。臨床癥狀及體征明顯，術前經鋇灌腸X線檢查，診斷明確。其中20例患兒伴有貧血、營養不良等癥狀。

手術方法：本組患兒均采用全身麻醉，經肛門改良Soave根治術。取齒狀線上0.5～0.8cm行環形切口，切開直腸肛門黏膜后正確分離直腸黏膜管層次，然后在直腸肌鞘后壁V形切除直腸肌鞘，拖出病變結腸并給予切除，最后將正常結腸斷端與肛管無張力縫合，吻合前將結腸漿肌層與肌鞘縫合固定4～6針，防止拖出回腸回縮，術后置肛管1根。

結 果

本組患兒均在術后12～24小時排氣，36小時內排便，術后未出現小腸結腸炎、吻合口漏、肛周感染等并發癥。術后隨訪6個月～1年，所有患兒排便成形，有便意，可控制排便，2～4次/日。護 理

術前護理：①腸道準備：術前每日給予清潔灌腸1次，灌腸液用0.9%生理鹽水，液體量按照100ml/kg體重計算，水溫為38～41℃【sup】［2］【/sup】。具體方法為選擇合適的雙腔導尿管，因為導尿管質地柔軟，管端為圓潤形，對肛門及腸道黏膜刺激小。插管時動作緩慢輕柔，遇有阻力或患兒哭鬧時應稍停，在患兒吸氣時順勢插入，到達擴張的結腸腔內，可有氣糞排出。用灌腸器抽吸生理鹽水反復灌洗腸道，讓糞便順肛管流出或吸出，流出不暢時可按摩患兒腹部同時旋轉肛管位置，檢查肛管是否打折或被大便堵塞，使灌腸液能有效排出。要保證每次灌入量與排出量基本相等，盡量不讓灌腸液過多的滯留在腸腔內。如此反復直至排出液幾乎不含大便為止，每次灌腸后可保留肛管2～4小時。灌腸時應嚴密觀察患兒的面色、神志及灌出液的性狀。②補充營養：由于疾病影響，患兒進食量少，清潔灌腸導致腸道營養丟失，機體處于慢性消耗狀態，應及時補充營養，根據電解質化驗結果合理用藥，維持體內水電解質的平衡。③手術準備：術日禁食、水4～6小時，備血，術前晚及術日晨用生理鹽水清潔灌腸各1次，灌腸后用甲硝唑20～30ml保留灌腸【sup】［3］【/sup】，置胃管。

術后護理：①蘇醒期的護理：麻醉未清醒的患兒，密切觀察患兒心率及血壓的變化，及時清除口腔內分泌物，持續吸氧、輸液、注意保暖。②胃腸減壓的護理：將胃管固定牢固，遠端開放，保持胃管通暢，嚴密觀察胃液的顏色、量、性狀及有無腹脹。適當固定患兒雙手，防止胃管抓脫，及時清除患兒口鼻腔分泌物，定時做口腔護理。③肛周護理：由于手術切口位于齒狀線以上0.5cm處，糞便易污染切口，要保持傷口敷料清潔干燥。首先耐心向家長做好健康宣教，認識術后肛門污便的原因及護理的重要性，指導家長讓患兒取截石位，兩腿盡量外展，充分暴露肛門口，保持肛周皮膚清潔干燥，及時清除排泄物后，用無菌棉簽蘸干肛周，然后用吉爾碘棉簽消毒肛門口，由內向外。如肛周發紅、每日間斷用燈泡照烤或小功率電吹風機烘干，保持肛門清潔干燥，避免燙傷患兒。如術后大便頻繁，可局部涂抹氧化鋅軟膏或紅霉素軟膏【sup】［4］【/sup】，以免皮膚潰爛。④營養支持：術后禁食2～3天，禁食期間，每日監測電解質情況，根據化驗結果，及時補充微量元素，給予充足的營養，增加機體抵抗力，促進康復。

出院指導：該術式易發生肛門狹窄，因此術后10天應指導家屬開始擴肛。戴無菌手套，用石蠟油充分潤滑手指后輕輕插入肛門，停留5～10分鐘，深度要通過吻合口。擴肛時手指要先細后粗，也可用不同型號的擴肛器，逐漸過渡，1次/日，堅持1個月后復診。

討 論

新生兒先天性巨結腸患兒年齡小，由于疾病影響進食量少，導致營養缺乏，機體抵抗力差，手術風險大，因此圍術期護理尤為重要。術前清潔灌腸是保證手術順利進行的關鍵，灌腸前應根據鋇灌腸X線檢查的結果，了解病變腸管的部位，決定插管的長度，灌腸時應注意保暖，檢查水溫是否合適，及時添加熱水防止患兒受涼，同時注意患兒面色，呼吸，體溫等情況。術后常規禁食水期間，保持胃管通暢，靜脈給予充足的營養，密切觀察胃液的顏色及性狀。該手術方式由于手術刺激及切口影響，術后大便次數增加，患兒排便時易污染術區，因此，肛周護理極為重要，應保持傷口敷料清潔干燥，預防發生肛周感染。擴肛是術后康復的重要環節，出院前應指導家屬學會擴肛，定期隨訪。

參考文獻

1 袁繼炎.小兒外科疾病診療指南［M］.北京:科學出版社，2005:182.

2 朱丹，郭先娥，胡露紅.結腸回流灌洗聯合藥物保留灌腸用于巨結腸根治術后患兒［J］.護理學雜志，2011，2（4）:28-29.

3 王松，范麗英，王興麗.新生兒先天性巨結腸術前甲硝唑回流灌腸的技術改進［J］.當代醫學，2010，11（16）:109-110.

4 劉繼紅.先天性巨結腸根治術的圍手術期護理［J］.當代護士，2010，9:6.