人工冬眠亞低溫治療重型顱腦損傷的體會

摘 要 目的：探討人工冬眠亞低溫治療重型顱腦損傷的方法及臨床效果。方法：對50例重型顱腦損傷患者采用靜脈緩慢滴注冬眠合劑工號，全身應用YYZ-I型醫用亞低溫治療儀進行治療。結果：按格拉斯哥治療分級，良好23例，中殘10例，重殘6例，植物生存2例，死亡9例。結論：重型顱腦損傷患者早期應用人工冬眠亞低溫治療，能顯著提高患者生存率，降低死亡率及病殘率。

關鍵詞 人工冬眠亞低溫治療 重型顱腦損傷 體會

資料與方法

2005年1月～2011年1月重型顱腦損傷患者50例，男39例，女11例，年齡15～65歲，平均42.5歲，致傷原因：交通致傷38例，墜落傷6例，打傷3例，其他傷3例。

臨床表現：50例傷后即發生持續性意識障礙，GCS計分均在7分以下，所有患者均在1～2天內出現持續性發熱，惡心嘔吐患者42例，35例呼吸心跳改變，一側瞳孔散大30例，雙側瞳孔散大16例，28例出現去腦強直，肌張力增高，所有病例均有單側或雙側巴彬氏征陽性。

影像學檢查：均急診行頭顱CT平掃檢查，其中硬膜下血腫23例，腦挫裂傷并腦內血腫12例，硬膜外血腫10例，5例腦干損傷均有不同程度的環池變形及受壓。

治療方法：在開顱術、抗炎、止血、脫水等治療的基礎上早期行人工冬眠亞低溫治療。人工冬眠亞低溫治療前必須行氣管切開術，保持呼吸道通暢。冬眠合劑Ⅰ號配制：杜冷丁100mg+異丙嗪50g+氯丙嗪50mg+5% GS 500ml，配成混合液，緩慢靜滴，根據患者耐受情況和效果調整滴速，維持收縮壓不低于90mmHg，氯丙嗪、異丙嗪每日最大量不能超過200mg，杜冷丁每日最大量不能超過300mg。患者進入冬眠狀態后，給予應用YYZ-I型醫用亞低溫治療儀，即電冰毯，毯溫度定在32～35℃，體溫均在12小時內降至設定溫度。

結 果

根據GCS治療結果分級，本組良好23例，中級10例，重殘6例，植物生存2例，死亡9例。

討 論

病例選擇：使用人工冬眠的目的在于減輕或消除機體遭受外界不良侵襲而引起的各種反應，但人工終眠易引起血壓下降，呼吸抑制。對于休克、顱內病變的晚期、嚴重心、肝、腎疾病的患者不能選擇應用，對于有顱內血腫，有手術指征者應先行開顱減壓，血腫清除術，本組有42例行開顱術后應用人工冬眠亞低溫治療。

體溫的控制：本組病例傷后2天內體溫均高于正常，其中39℃以上11例，38.5～39℃ 15例，其余38.5℃以下，冬眠藥物應用后，患者體溫可自動下降1～2℃，待患者進入冬眠狀態后，給予應用亞低溫治療儀，體溫設定在32～35℃，同時將連接治療儀的冰袋置于頭部，即可進一步降低頭部溫度。經常檢查電冰毯的工作運轉是否正常。其次要觀察患者是否出現寒顫，如現現寒顫，應適當加快冬眠合劑靜滴的速度，本組28例不同程度去腦強直的患者先應用冬眠合劑進入冬眠狀態后病情得到緩解或消失。

顱內壓的控制：腦水腫是引起顱內壓增高的常見原因之一，顱內壓增高的程度和患者預后密切相關。對于重型顱腦損傷的患者，顱內壓增高致腦血流下降，腦組織缺血、缺氧，加重腦水腫【sup】［1］【/sup】。反過來，腦水又使顱內壓進一步增高，形成一種惡性循環。人工冬眠亞低溫療法可以降低血壓，減少腦充血，降低腦組織代謝率，能顯著成減輕腦水腫，打斷腦水腫與顱內增高的惡性循環，從而縮短昏迷時間，改善患者的遠期預后。

尿量的監測：要詳細記錄尿量、尿的顏色、每日出入量等。臨床上多為持續性導尿，需注意無菌操作，2次/日用0.9%生理鹽水+慶大霉素16萬U膀胱沖洗，亦可用0.2%呋喃西林液250ml，2次/日膀胱沖洗，及時更換尿袋及尿管，同時注意尿道口消毒，夾閉尿管，定時排尿。

血壓與心率的監測：由于亞低溫和冬眠合劑的應用，腦干的損傷，開顱術后血容量的不足，均可引起血壓下降和心率減慢。需早期嚴密觀察血壓與心率，本組均采用心電監護儀24小時持續心電監護，心率維持在60～110次/分，血壓維持在收縮壓82～112mmHg。保證平均動脈壓不低于79mmHg才能維持有效的腦灌注壓及重要器管的血供【sup】［2］【/sup】。如出現脈博細速，肢端濕冷，顏面皮膚蒼白，應考慮為血容量不足，在補充血容量的基礎上，酌情控制冬眠合劑的滴速或暫停降溫等措施。必要時應用少量升壓藥物，但禁止應用腎上腺類藥物。

保持呼吸道通暢：本組有18例無胸部外傷，但傷后均有嘔吐過程，經胸部CT平掃發現雙肺中下葉有片狀高密度影，考慮為誤吸入嘔吐物所致。本組均在人工冬眠亞低溫治療之前行氣管切開術，保持呼吸道通暢，并做好氣管切開護理，氣管切開后，由于天然保護屏障作用消失，人工氣道（呼吸道）容易干燥，形成痰痂，特別是氣管切開后致少量出血，更易形成血痂，堵塞呼吸道，因此，氣道霧化，及時正確的抽吸是保持氣管切開后呼吸道通暢的一項重要措施。臨床上給予0.45%低滲鹽水10ml+α-糜蛋白酶4000U+慶大霉素8萬U+地塞米松5mg混合液，2次/日霧化，效果良好。有研究表明0.45%低滲鹽水是臨床進行氣道濕化較為理想的濕化液【sup】［3］【/sup】。1～2次/日內套管煮沸清潔消毒，1～2/日更換套管下的開口沙布墊，嚴格無菌操作，對預防肺部感染，改善呼吸功能至關重要。

綜上所述，人工冬眠亞低溫治療重型顱腦損傷可降低腦代謝率，減輕腦水，打斷腦水腫與顱內壓增高的惡性循環。同時重點監控生命體征、呼吸功能、意識狀態、尿量等內容，結合常規的基礎治療，可縮短昏迷時間，縮小顱腦損傷的最終范圍，從而提高患者生存率和生活質量，降低死亡率和病殘率。

參考文獻

1 江基堯，朱誠.現代腦損傷［M］.上海:上海科學技術出版社，1995:112-121.

2 劉雯平，王鳳艷.亞低溫治療腦損傷的應用研究［J］.國外醫學·神經病學神經外科學分冊，1997，42（10）:872-874.

3 丁彩兒，李劍薄，丁國芳，等.氣管切開術后不同濕化液對氣道影響的實驗研究［J］.中華護理雜志，2007，42（10）:872-874.