經(jīng)直腸前修補手術(shù)治療嬰幼兒無肛舟狀窩瘺的臨床體會

無肛舟狀窩瘺是女孩最常見的先天性肛門直腸畸形，國內(nèi)多行一期手術(shù)，手術(shù)方式多樣。2001年1月～2011年7月采用經(jīng)肛直腸前修補治療無肛舟狀窩瘺患者123例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

本組患者123例，7例瘺口細小者新生兒期即因排便困難入院。手術(shù)時年齡2～3個月7例，4～6個月116例。術(shù)前均行仔細體格檢查，明確存在直腸舟狀窩瘺的基礎上，分別行骨盆拍片、彩超及瘺管造影，明確直腸肛管的擴張情況，并明確其他系統(tǒng)有無合并畸形。所有患兒術(shù)前3天開始4%硼酸坐浴外洗；術(shù)前3天口服甲硝唑片10mg/次，1次/日；術(shù)前1天開始禁食；術(shù)前4小時禁水；術(shù)前晚及術(shù)日晨各清潔回流灌腸1次。

經(jīng)肛直腸前修補治療無肛舟狀窩瘺方法：患兒麻醉成功后，截石位，碘伏常規(guī)消毒，應用系有標記線的碘伏紗布填塞入直腸內(nèi)，用細尿管沿瘺口外口探入瘺管，同時在原肛門切跡處呈十字形切開皮膚及皮下組織并游離其瘺管周圍的組織，將瘺管經(jīng)直腸內(nèi)拖出，了解瘺管情況，沿瘺管方向小心游離直腸前半周至瘺管處，橫斷瘺管，游離直腸前璧足夠長，修剪直腸前璧，自橫斷瘺口處切除遠端多余的直腸前璧，使之成半弧形，生理鹽水沖洗術(shù)野，原瘺口下方0.5～1.0cm處用5/0的可吸收線先間斷全層縫合后漿肌層加固一層，再固定直腸漿肌層和周圍組織，最后用5/0的可吸收線間斷縫合直腸全層和肛門處的皮膚，直腸內(nèi)放置一次性肛塞壓迫止血排氣，術(shù)后常規(guī)留置尿管及肛塞2天，PICC靜脈營養(yǎng)支持及常規(guī)應用抗生素，5天后給予進食，持續(xù)肛周及會陰護理，局部可見光照射，術(shù)后10～11天出院。

肛門功能臨床評分標準：根據(jù)便意、便秘或失禁的有無及其程度，對肛門功能按臨床評分標準（6分法）進行評價，優(yōu)6～5分，良4～3分，差2～0分。

結(jié) 果

術(shù)后痊愈121例，復發(fā)2例為初期手術(shù)的患兒，治愈率98.3%，其中1例經(jīng)再次手術(shù)，另1例經(jīng)抗感染、禁食水、局部理療等綜合治療后痊愈。手術(shù)后近期無1例發(fā)生切口感染或裂開，均行擴肛治療。隨訪1個月～7年，無黏膜外翻及直腸肛管脫垂，肛管收縮功能好，所有患兒均處行排便，1～3次/日，無污糞及大便失禁現(xiàn)象。Kelly評分：5～6分118例，3～4分的5例。肛門功能評價：118例優(yōu)，5例良，無差的病例。隨訪未見結(jié)腸擴張，排便正常。

討 論

肛門直腸畸形較常見【sup】［1］【/sup】，手術(shù)是主要的治療方法。因術(shù)后并發(fā)癥多，部分患者術(shù)后排便控制功能不理想等，筆者采用經(jīng)肛直腸前修補治療無肛舟狀窩瘺方法，療效較好，治療過程中較為注重以下幾個方面。

經(jīng)肛直腸前修補治療無肛舟狀窩瘺的要點：①直腸尤其是其前壁的游離要充分，否則可引起陰道后壁皺褶，張力過大易致直腸回縮，造成重建之肛門瘢痕愈合，影響控便功能，同時直腸前壁的回縮，糞便可污染直腸前面的舟狀窩剝離處之創(chuàng)腔，引起局部感染、膿腫形成，甚至導致難以修復的會陰體的破壞；②沿瘺管壁與周圍組織間隙作淺層順時針分離，其目的在于先游離瘺管的后壁和兩側(cè)壁，最后在術(shù)野充分暴露的情況下，將瘺管前壁與陰道后壁沿其間隙分開，避免了陰道后壁的損傷；③瘺口緣取橫弧形切口，可保證在直視下游離周圍組織至瘺管壁，同時避免了對會陰體的破壞，也可使重建肛門與舟狀窩處切口間能有最大距離的間隔，防止了糞便對舟狀窩處切口的污染；④瘺管和直腸盲端向近端游離的長度應以使直腸能無張力拖至肛穴切口處并突出皮膚約0.6cm為度，加之將直腸漿肌層分別與肛穴處外括約肌和舟狀窩處創(chuàng)面深層作結(jié)節(jié)縫合，可進一步防止直腸回縮；⑤術(shù)中采用直視確定外括約肌中心并以此作為肛穴處切口的中點，可確保瘺管和直腸盲端后移后能從外括約肌環(huán)穿過；⑥肛穴處皮膚切口應以1.2cm左右為宜，既可保證通暢排便，又避免了因肛門口過大而造成直腸脫垂的可能；⑦術(shù)后處理：留置導尿管，可避免尿液對手術(shù)創(chuàng)面的污染；留置一次性肛塞，既可壓迫止血排氣，又可避免舟狀窩處創(chuàng)面深層因遺留空隙和積血所致的感染；充分暴露手術(shù)創(chuàng)面，并用4%硼酸液清洗及可見光照射，保證了切口的清潔、干燥和良好的愈合；⑧術(shù)后均行擴肛治療半年，每個月復查1次，指導擴肛及排便訓練。

經(jīng)肛直腸前修補治療無肛舟狀窩瘺的優(yōu)點：無肛舟狀窩瘺和低位畸形一樣，恥骨直腸肌環(huán)繞于直腸或瘺管的后方，處于正常解剖位置，而且瘺管處具有括約肌功能【sup】［2］【/sup】。因本術(shù)式系自瘺口起緊貼瘺管壁向近端游離瘺管和直腸盲端，避免了對盆神經(jīng)和盆底肌群的損傷，也保證了恥骨直腸肌環(huán)與直腸的正常解剖關系未被破壞，同時由于是從瘺口開始完整地游離瘺管，避免了術(shù)后瘺管復發(fā)的可能性。通過電刺激或在直視下確定以外括約肌中心作為肛穴處切口的中點，并行外括約肌的鈍性分離，減少了對外括約肌的損傷，同時確保了重建肛門的直腸通過外括約肌環(huán)。從瘺口起游離瘺管，對瘺口細小者僅予縱形劈開少許，直腸盲端膨大者也不作裁剪或切除，遵循了保留肛門內(nèi)括約肌行肛門重建的原則。瘺管的完整保留，最大限度地保存了肛門內(nèi)括約肌，為獲得最好的排便功能創(chuàng)造了條件【sup】［3］【/sup】。有利于術(shù)后建立良好的控便功能，減少術(shù)后污糞及大便失禁的發(fā)生。

本組123例，均采用直腸前修補術(shù)，術(shù)后121例痊愈，1例經(jīng)2次手術(shù)治愈，患兒，12歲，考慮系術(shù)中直腸前璧游離不充分所致；另1例經(jīng)抗感染，禁食水，局部理療等綜合治療后痊愈。本組手術(shù)效果滿意，療效確鑿，具有以下優(yōu)點：手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、不損傷括約肌；術(shù)中將直腸全層向下拖出并覆蓋原瘺口處，不易復發(fā)；術(shù)后護理簡單，術(shù)后肛門功能好；治愈率高達98.3%；手術(shù)時間短，出血少，療效好，應用前景廣泛。

參考文獻

1 宮濟春，高文忠，等.嬰幼兒先天性肛門閉鎖舟狀窩瘺的治療.臨床小兒外科雜志，2007，6（5）:3-4.

2 李正，王慧貞，吉士俊，主編.實用小兒外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:897-947.

3 楊軍，等.前矢狀入路直腸肛門成形術(shù)治療女嬰無肛并前庭瘺20例.實用兒科臨床雜志，2005，20（9）:935.