溶血癥患兒換血1例的護理

換血療法（ET）是指以某種替代的血制品輸入患兒體內，同時換出含有致病因素的患兒血液的一種特殊治療方法【sup】［1］【/sup】。其目的在于祛除體內過高的未結合膽紅素，抗體及致敏的紅細胞，從而減輕溶血，降低膽紅素，防止膽紅素腦病，糾正貧血，療效肯定。

病歷資料

患兒，男，10小時，體重2.9kg。因出生后全身金黃，精神萎靡，反應差，拒奶收入院，患兒血型為B型RH陽性，其母親血型是O型RH陽性。診斷為“新生兒溶血癥”入院后查體：T 36.2℃，P 158次/分，R 36次/分。經皮血氧飽和度98%，血壓88/53mmHg，血清總膽紅素為506μmol/L，間接膽紅素431μmol/L，直接膽紅素75μmol/L，HB 98g/L，RBC 2.98×10【sup】12【/sup】/L。

護 理

換血前護理及準備：①患兒入院后即予暖箱保暖，心電監護，經皮血氧飽和度監測，鼻導管吸氧1L/分，藍光持續照射。遵醫囑于換血前靜脈應用人血白蛋白。停止喂奶，聯系血源。②動、靜脈置管的建立：分別于左手腕橈動脈，左足背動脈置于外周動脈留置。于右手肱靜脈，右腳內踝靜脈置于外周靜脈留置，分別做好區分標記。③準備單間隔離遠紅外搶救臺，各種監護儀器在位，進行預熱，等待血源。④準備注射泵一臺，三通裝置，延長管，隔離衣，無菌手套，無菌紗布若干，20ml注射器30個，50ml注射器15個，10ml注射器10個，肝素氯化鈉液250ml（1U/ml），10%葡萄糖酸鈣液及搶救藥品。⑤血源就位后遵醫囑予魯米那靜推，確保患兒安靜。將患兒置于預熱好的遠紅外搶救臺上，連接各種監護。取仰臥位，貼上尿袋，固定四肢。⑥再次核對交叉配學實驗單和血液。⑦工作人員的準備：醫生兩名，一人負責抽血，另一人協助抽血及記錄。護士兩名，一人負責輸血、病情觀察并記錄，另一名為巡回護士，負責準備血源、藥品和其它物品以及接送標本。

換血過程中的護理配合：①選用左手腕橈動脈和右腳內踝靜脈作為換血通路，其余為后備通道。②換血過程中嚴格無菌操作，協助醫生在動脈留置針上連接三通，接20ml注射器.持續抽血，速度為2.5～3ml/分。注射器一用一換，避免污染以及便于計算抽出血液的總量。抽血過程中定時用肝素化生理鹽水沖管，避免堵管，保證抽血順利。③保持輸血暢通仔細核對血液，準確無誤后用50 ml注射器抽取，然后用微量注射泵持續泵人。根據換血總量及換血時間準確調節輸血的速度，一般為2.5～3ml/分，保證出入血量的平衡。輸血時嚴格執行輸血查對制度及無菌操作規程保持靜脈通路暢通，注意觀察靜脈穿刺部位，一旦發生外滲或其他異常情況，及時更換至備用通道。④病情觀察和記錄：換血過程中，嚴密觀察患兒神志、面色、反應、肌張力等情況。持續心電、經皮氧飽和度、呼吸、血壓監測、每15分鐘記錄1次生命體征，正確記錄每次抽出和注人的血量、時間、血壓。⑤在換血開始，換血一半及換血終末分別在足背動脈抽血送檢，了解血清膽紅素、紅細胞計數及血紅蛋白、血球壓積、血糖、血清電解質、血培養等化驗結果，了解換血效果及預防低血糖。⑥換血過程中遵醫囑應用10%葡萄糖酸鈣液。⑦注意保暖：換血過程中因身體暴露、大量換血，可使體溫降低，因此要注意保暖。連續監測皮膚溫度，使體溫維持在正常范圍。

換血后的護理：①病情觀察：術后將患兒置于暖箱內，持續心電、呼吸及經皮氧飽和度監護，術后2小時內每30分鐘監測血壓1次，穩定后每小時監測1次。嚴密觀察患兒神志、面色、反應、肌張力等情況，定時記錄。注意保暖，術后每小時監測體1次，正常后每4小時監測1次。②繼續持續藍光照射，換血后24小時內每6小時監測膽紅素1次，以后每8小時監測1次。觀察有無膽紅素腦病早期癥狀如嗜睡、肌張力低下、拒食、煩躁、抽搐等。③6小時后常規試喂糖水1次，進食約8ml，未見嗆吐。④遵醫囑應用抗生素預防感染。

結 果

12天后患兒全身皮膚黃染較前明顯減輕，反應尚可，吃奶可，二便正常。血清總膽紅素為246μmol/L，間接膽紅素218μmol/L，直接膽紅素35μmol/L，HB 146/L，RBC 4.78×10【sup】12【/sup】/L。

討 論

外周動靜脈同步換血，因抽血和輸血同步連續進行，較少擾亂患兒的血液動力學，且開放外周動靜脈的操作簡單，并發癥少，換血效率高。因此，外周動靜脈同步換血是一種簡單、安全又高效的換血方法【sup】［2］【/sup】。

換血成功與術前準備、術中配合及術后護理有著極為密切的關系。換血前要做好充分的血源準備、患兒準備及用物準備，適時開放動靜脈通路并保持通暢；術中抽血和注血要密切配合，準確記錄每次抽出、輸入的血量及時間；換血過程中應密切監測患兒的呼吸、心率、血壓、膚色、體溫及經皮血氧飽和度，及時發現病情變化，及時處理；換血后要繼續加強病情觀察，落實各項護理措施，防止并發癥的發生，保證手術順利及換血的效果【sup】［3］【/sup】。

參考文獻

1 黃德珉，陳儉紅.新生兒治療學.北京:北京醫科大學，中國協和醫科大學聯合出版社，1993:97.

2 王英.新生兒溶血病換血療法的護理體會［J］.解放軍護理雜志，2006，23（1）:59-60.

3 王勉.新生兒換血療法的護理［J］.護理與康復，2004，3（4）.