ICU重癥患者76例重病搶救分析

摘 要 目的：探討氣管插管及機械通氣在ICU重癥患者搶救中的應用效果。方法：2008年1月～2010年1月收治重癥患者76例，對其搶救資料進行回顧性分析，總結采用氣管插管及機械通氣對患者的呼吸系統進行治療的效果。結果：患者死亡率為6.6%，通氣前后HR、CVP、MAP、動脈血pH、PO【sub】2【/sub】、PCO【sub】2【/sub】、HCO【sub】3【/sub】【sup】-【/sup】及SO【sub】2【/sub】均顯著改善。結論：在對急性重癥者進行搶救時，根據患者情況適時采用氣管插管及機械通氣可以有效改善患者的低氧血癥和高碳酸血癥，快速糾正患者的低氧狀態，為成功搶救患者打下基礎。

關鍵詞 ICU重癥患者 急性左心衰竭 氣管插管及機械通氣

氣管插管是建立人工氣道的有效途徑，能有效地預防嘔吐物反流入氣管，便于清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，以及使用呼吸機進行機械輔助通氣，是復蘇搶救急危重癥患者最常用的方法，針對危急患者進行搶救工作呼吸道保持通暢將為后期搶救爭取時間和創造機會，在臨床實踐中對于各類患者的搶救均以改善呼吸道情況并進一步減輕心腦臟器繼發性損害，各類危急重癥患者在無法自主呼吸維持機體供養的情況下，采用人工通氣改善血液含氧，緩解組織和重要臟器的缺氧對于患者后期搶救具有重要意義。

資料與方法

一般資料：2008年1月～2010年1月ICU病房收治重癥患者76例，男42例，女34例，年齡37～61歲，平均51.2歲。其中左心衰竭患者14例，多發傷患者21例，慢性阻塞性肺氣腫5例，高血壓腦出血患者8例，交通外傷并發呼吸功能不全患者11例，支氣管擴張并肺部感染8例，重型腦外傷3例，心肌梗死伴心臟驟停4例，一氧化碳中毒1例。患者均進入昏迷狀態，指趾皮膚均出現紫紺現象。

方法：患者于ICU監護室進行搶救，監測心率（HR）、動脈血pH、PO【sub】2【/sub】、PCO【sub】2【/sub】、HCO【sub】3【/sub】【sup】-【/sup】。當采用傳統的鼻飼給氧或者面罩給氧以及常規抗心力衰竭藥物（利尿、強心、鎮靜、擴血管藥物）治療不能控制病情，患者出現呼吸窘迫、意識障礙等現象時，應立即給予機械通氣治療，行緊急經口或鼻氣管插管，應用PB840型呼吸機進行通氣。若患者在接入呼吸機后出現情緒煩躁，而影響通氣效果時，應靜脈注射鎮靜劑。開始選用輔助控制模式，待患者氧和改善，循環系統相對穩定后，改為壓力控制同步間歇指令通氣。護理人員應嚴密觀察機械通氣前后患者的皮膚顏色、意識狀態、肺部啰音狀況等指標。統計機械通氣前及2小時后的心率、動脈血pH、PO【sub】2【/sub】、PCO【sub】2【/sub】、HCO【sub】3【/sub】【sup】-【/sup】指標。

統計學方法：應用SPSS17.0統計軟件，計量資料比較用t檢驗，計數資料比較用r檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

76例患者經機械通氣治療后，所有患者的皮膚紫紺明顯好轉，71例患者意識由昏迷、嗜睡轉為清醒，32例患者的肺部濕性啰音顯著減少；死亡5例（6.6%），其中1例死于心源性休克，2例死于多器官功能衰竭，1例死于致命性心律失常。所有患者通氣前后各指標情況比較差異有顯著性，見表1。

討 論

ICU重癥患者中，急性左心衰竭患者是其中較為危重的一類疾病。急性重癥左心力衰竭患者因其血液循環系統發生故障，會導致嚴重的低氧血癥與二氧化碳潴留癥。在搶救治療過程中，采取快速有效地措施糾正嚴重低氧血癥和高碳酸血癥是成功搶救的關鍵，增加組織氧供機械通氣目前是最好的糾正缺氧的辦法，尤其是對已經處于昏迷、呼吸顯著變慢甚或呼吸將停的重癥急性左心衰患者，采用緊急氣管插和管機械通氣的方法可以明顯提高搶救成功率，降低死亡率。持續的正壓通氣可使患者胸腔壓增加，減少靜脈回心血量，降低左心室前負荷，調整左心室充盈，達到改善心功能、提高心輸出量的作用。

機械通氣可以使胸腔內壓和肺容量產生變化并對減低心臟負荷具有一定的作用，同時也可對心率和心臟收縮和其他臟器的功能產生正面影響。進行通氣時可使機體血管阻力降低根據患者不同疾病所導致的呼吸衰竭進行控制，無論患者因哪種疾病引起呼吸衰竭導致肺部氧氣和二氧化碳交換異常進行通氣治療均可以提高血氧濃度對呼吸功能進行改善，為后期針對性搶救，爭取有效時間。在本次患者因各種外傷、心臟衰竭、高血壓腦出血、腦外傷、心肌梗死等在ICU進行搶救均采取機械通氣，針對患者不同病情改善自身呼吸狀況和對心臟、腦、重大臟器進行有效的減壓，在通氣2小時后對患者缺氧狀況已經明顯糾正并對心率、動脈血氣有所改善且趨于穩定后進行針對性搶救對患者生命延續具有重要意義。對于危急重癥患者的搶救保持呼吸道通暢為重要原則之一，在此基礎上可對心臟、腦等重要器官消耗進行有效緩解，但仍需對患者呼吸道異物進行清理。患者在檢查和運送過程中隨時會發生窒息或呼吸抑制等威脅生命的情況，進行插管通氣則對其產生了相應的保障。施行心肺復蘇時，插管后可經氣管內給氧、給藥，極大地方便了搶救操作和提高了搶救效果。在進行插管時應正確且事宜把握好插管時機，要求ICU醫生對相關技術要熟練且對插管時機判斷要準確。如患者發生心臟驟停或生命垂危時要及時進行插管通氣，同時檢測血氧狀況、動脈狀況和心率等。

鎮定劑的使用在心臟等相關病癥進行通氣搶救治療具有至關重要的作用，在機械通氣治療時由于插管刺激和吸痰將會引起患者憋氣、胸腔僵硬和支氣管發生痙攣等與呼吸機非同步呼吸的現象，使二氧化碳無法從患者體內有效排出并將影響氧氣像體內輸送；如患者在未喪失意識的情況下均會對患者的生理和心理產生一定影響， 加之對患者進行監控和制動，會使患者產生恐懼和煩躁等不利心理引起交感神經興奮，進而使呼吸、心率增加并伴隨血壓升高和體內氧消耗，反而會發生心衰或心率失常從而增加死亡率。而鎮定劑配合治療可以有效減少人機對抗并對控制呼吸頻率具有輔助作用，并能是患者減少插管而引起的不適感；對吸痰引起的胸內壓增加，通過鎮定劑配合治療可降低胸內壓可使患者接受頻繁吸痰操作而減少患者焦慮或恐懼心理所產生的拔管意識。在進行插管通氣的1～2小時為關鍵階段，此時患者處于高分解代謝狀態，在給予鎮定劑配合資料后可對機體代謝和體溫進行降低，同時組織和器官的耗氧量也會相應減少。針對老年人食用鎮定劑時必須根據病和臟器功能進行合理選擇，因鎮定劑存在潛在不良反應，如選擇不當將會發生不良反應，因此在臨床治療時必須注意鎮定劑所產生的相關不良反應。危重心衰患者會因輸液量和例尿素等限制存在之低血容量，此類患者在選擇在鎮定劑使用前要對血容量進行確認，給藥時也要小劑量且間斷給藥不可操之過急，以免發生意外。

本組研究顯示，在采用傳統給氧方法不能緩解患者的病情時，采用緊急氣管插管及機械通氣，可以快速有效改善患者的低氧血癥和高碳酸血癥，快速糾正患者的低氧狀態，為成功搶救患者打下基礎。患者的死亡率大大低于文獻資料報道的采用傳統面罩給氧或者鼻飼給氧搶救急性重癥患者的死亡率。及時通過插管建立通暢呼吸道和有效呼吸，從而使大腦及自主循環氧供應得到保障，可大大提高垂危患者的搶救成功率。

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表1 76例通氣前后各指標情況