慢性努傷證治

推拿科的胸脅迸傷又稱努傷，或岔氣。主要由于用力舉重，搬運物品，抬或提拿重物時用力屏氣，局部使用力量超過胸部（胸椎、胸壁或胸腔）所能承受的力量，或姿勢不正，用力不當，使胸壁的肌肉、小關節受到牽拉扭錯，產生胸脅悶痛，呼吸不暢、攻竄不定等一系列癥狀。多見于青壯年、重體力勞動者。急性發病，經手法推拿，配合藥物內服外敷，可于1～2周內康復。然在內科診療過程中，發現一些患者，病位在胸脅（背）及胃脘部，癥狀或痛或脹或異常感。這些患者經四診合參，證屬氣滯血瘀，審證求因，與胸脅迸傷的病因相似，是由于用力不當，或長期慢性用力，特別是屏氣用力所致。中醫基礎理論中氣滯的病因病機有用力努傷這一條，故筆者將這類患者診斷為“慢性努傷”，以于急性發病的胸脅迸傷區別開來。現從診治過的諸多慢性努傷患者中，選擇一些具有代表性的病例，來解析慢性努傷的證治。

胃脘部劇痛如刀割

患者，男，20歲。2007年4月18日就診。自訴胃脘部疼痛2個月，曾在某醫院予顛茄鋁膠囊、多潘立酮等治療無效。近幾日病情加重，胃脘部劇痛如刀割，多見于夜間，輾轉反側，跪坐不寧。肝腎功能、血尿淀粉酶、血常規檢查均為異常，彩超示肝、膽、脾、胰無異常，CT上腹部平掃加增強掃描未見異常。胃鏡檢查提示食道未見異常，胃部輕微炎癥。醫技檢查提示無異常，與病情不相吻合。患者飲食二便自調，疼痛晝輕夜重，并有胸脅部疼痛，攻竄不定，肩、肘、腕等處酸痛（被胃脘部劇痛掩蓋），舌見紫氣，苔薄，脈弦澀。胸脅部疼痛攻竄不定為氣滯的特征，胃脘部痛如刀割、夜間加劇為血瘀的特征。考慮是否為用力努傷導致氣滯血瘀，進一步詢問，患者16歲時即輟學與其父一起販運水產品，經常搬搭重物，每次重約100kg，故確診為“慢性努傷”，證屬氣滯血瘀，治當行氣止痛，活血化瘀。予血府逐瘀湯，方藥組成：桃仁各10g，紅花10g，當歸10g，生地10g，川芎6g，赤芍20g，川牛膝10g，桔梗6g，柴胡10g，枳殼10g，炙甘草3g，炮山甲6g（先煎）。5劑后痊愈。2年后復因搬搭重物用力努傷，胃脘痛復作，再予血府逐瘀湯4劑即愈。

胸脅后背疼痛

患者，女，45歲，2001年6月12日就診。自述胸脅后背及肩部疼痛半年，開始尚可忍受，近3個月疼痛難忍，臥床后痛甚，致夜不成寐。患者行針灸配合推拿、理療等治療，無好轉，10天前，在某院由骨科、神經內科、胸外科等多位專家會診，頸胸椎核磁共振、血清肌酶、肌電圖、甲狀腺等全面檢查，均無異常，無法明確診斷。后求診中醫，患者疼痛似針刺如刀割，刺痛為主，夜臥加重，疼痛部位似固定又走竄，外表無異常，面色灰暗，口干不欲飲，舌質紫，脈細弦澀，為氣滯血瘀證像。患者多因其工作性質，長期用力后導致氣滯血瘀，形成“慢性努傷”，治當行氣止痛，活血化瘀，予血府逐瘀湯加炮山甲6g、瓜蔞根10g。4劑后疼痛明顯緩解，夜已能寐，加炙黃芪20g，補氣助氣行瘀化，繼服8劑，諸苦皆除。

胸脘脹痛，左胸局部內里發熱

患者，男，56歲，2010年3月17日就診。訴胸脘脹痛，左胸乳頭左下方4cm外處有手掌大小的部位內里發熱感4個月。1個月前曾至某院就診，胸部及上腹部CT平掃未見異常，胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎伴糜爛，予雷貝拉唑、膠體鉍等治療無效。患者多因瘀血可發熱，氣滯血瘀可致胸脘疼痛，進一步求證，患者近1年經常進行俯臥撐鍛煉，且胸部脹痛有走竄，并有口干不欲飲，舌見紫氣，脈弦澀，診斷為“慢性努傷”，證屬氣滯血瘀，治當行氣止痛，活血化瘀。血府逐瘀湯加丹參30g，檀香4g，砂仁5g。7劑，胸部脹痛、口干不欲飲消失，左胸局部內里發熱已不明顯，感胃脘脹痛顯著改善，上方再服5劑后諸恙悉除。

胃脘部異物感

患者，男，36歲，1995年9月12日就診。自訴覺胃脘部有拳頭大小的部位異物感，像糯米糍粑粘連在該處已1年，曾在某院胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎。經中西藥物治療1年無效，后來就診。細辨得知，異物感晝輕夜重，該部位尚有刺痛，但輕，不頻，歷時短，患者不知饑，納后飽脹，二便調，舌質淡紅有紫氣，脈弦澀。進一步求證，患者每天勞動需較用力，遂確診患者為“慢性努傷”，證屬氣滯血瘀，予行氣止痛，活血化瘀。血府逐瘀湯4劑，復診自述異物感的部位已縮小1/2，刺痛納后飽脹已除，上方繼服5劑后異物感完全消失。

結 語

以上病例顯示，可以明確長期不恰當用力，或與呼吸配合不當的用力（主要是屏氣用力）會導致氣滯血瘀于胸（背）脘部。其主癥狀各異，但細辨必有氣滯和血瘀兩方面的癥狀，既有氣滯的脹、刺痛、攻竄不定等特征，又有血瘀的疼痛如刀割似針刺、痛處固定（包括固定部位的異常感）、瘀血發熱、晝輕夜重、舌質紫或有紫氣、脈弦澀等特征。上述諸證，不必悉具。臨證中，患者病位在胸（背）脘部，醫技檢查無陽性結果、或有陽性結果但與臨床癥狀不吻合、或按檢查結果治療無效的，細辨如有氣滯血瘀特征癥狀的，并患者有長期不當用力史的，應診斷為“慢性努傷”，證屬氣滯血瘀，治當行氣止痛，活血化瘀，方選血府逐瘀湯。