拔除第三磨牙矯治骨性Ⅲ類錯頜的臨床探討

摘 要 目的：探討主動拔除第三磨牙矯治骨性Ⅲ類錯頜的效果。方法：選取兗州市口腔醫院正畸科就診的錯頜畸形病例116例，設計主動拔除第三磨牙矯治錯頜，其中男50例，女66例。均采用直絲弓矯治器矯治，治療前后拍攝頭顱定位側位片和口腔全景片。平均療程18個月。結果：全部病例均達到尖牙和磨牙的中性關系，前牙覆頜覆蓋正常，軟組織側貌協調。結論：通過主動拔除第三磨牙矯治骨性Ⅲ類錯頜，對于面形的改善及咬合關系的調整均有很好的效果，并可保全28個牙齒。

關鍵詞 口腔正畸 磨牙拔除 矯治設計

在相當一部分安氏Ⅲ類骨性反頜患者中需要拔除骨內埋伏下頜第三磨牙，其目的是向遠中移動牙列、豎直前傾牙軸和預防磨牙后段擁擠【sup】［1］【/sup】。此類牙齒拔除難度較大。骨性Ⅲ類錯頜，磨牙完全近中關系，側貌呈凹面型，對于此類病例正頜手術是首選，但部分患者及家屬拒絕選擇手術治療，僅要求以正畸方法盡量予以改善即可。本文介紹的方法是通過設計拔除第三磨牙來矯治骨性Ⅲ類的牙頜面失調。

資料與方法

骨性Ⅲ類錯頜116例，年齡11～16歲，其中男50例，女66例。治療前后拍攝頭顱定位側位片和口腔全景片。X線檢查見雙側下頜第三磨牙骨內埋伏阻生。

手術方法：從下頜支外斜線的舌側做遠中切口，向前切開直達下頜第二磨牙遠中面的中央，然后轉向頰側，切至前庭溝上緣處。翻瓣后，完全暴露下頜第二磨牙遠中及頰側的牙槽骨。翻瓣后去除骨阻力的方法可采用骨鑿去骨法，首先祛除下頜第三磨牙頜面、頰側及遠中的骨質，再祛除頰側骨質暴露牙冠部最大周徑，最后將下頜第三磨牙近中冠劈開，解除鄰牙阻力，從而順利拔除之。

矯治設計：利用全頜曲面斷層片觀察、分析、記錄第三磨牙的存在情況。對頭顱定位側位片進行描圖測量，ANB＞5°為骨性Ⅲ類錯頜。全部病例均采用直絲弓矯治技術。矯治過程中注意支抗的控制。

結 果

臨床效果：本組116例矯治時間平均18個月。矯治結束時全部病例均達到尖牙及磨牙中性關系。前牙覆頜覆蓋正常，牙根平行，軟組織側貌協調。矯治主要表現為下切牙的內收和直立。矯治后鼻唇角增大，頦唇角減小，患者軟組織側貌得到明顯改善。

本組病例拔牙手術時間20～56分鐘，平均40分鐘，骨內埋伏牙均順利拔除，創口愈合良好。術后無張口受限和干槽癥出現。

討 論

在相當一部分安氏Ⅲ類骨性反頜患者中需要拔除骨內埋伏下頜第三磨牙，其目的是向遠中移動牙列、豎直前傾牙軸和預防磨牙后段擁擠【sup】［1］【/sup】。此類牙齒拔除難度較大。骨性Ⅲ類錯頜，磨牙完全近中關系，側貌呈凹面型，正頜手術是首選。

正畸醫師在治療過程中應力求達到理想的功能和美觀度以及長期的穩定性，這些正畸治療目標已由美國正畸委員會（ABO）制定列出。Cyntbia認為如果第三磨牙不拔除【sup】［2］【/sup】，ABO的一些正畸目標將無法實現。一個完整的正畸治療計劃應將第三磨牙的情況也考慮其中，應根據患者的年齡等具體情況在保證達到正畸治療目標的基礎上考慮第三磨牙的去留。對于邊緣病例偏重于不拔牙者出于穩妥以防止矯治后畸形的復發，常建議在矯治前、中做第三磨牙的預防性拔除【sup】［3］【/sup】。雖然目前就其是否是造成或加重前牙擁擠的病因尚存爭議，但因第三磨牙的先天缺失或拔除將會減輕前段牙弓的擁擠被多數正畸醫生認同【sup】［4］【/sup】。當今正畸矯治設計更注重盡可能保留更多的健康牙。如此啟發我們通過主動性拔除第三磨牙為矯治提供間隙以矯治錯頜并保留28個牙齒，獲得最為自然的牙列和牙齒的鄰接關系，又能根除第三磨牙所致的隱患。

下頜第三磨牙萌出期拔除的特點：青少年下頜骨正處于發育期，第三磨牙埋伏在骨內尚未完全發育，牙槽骨較厚并且靠近下頜升支部，拔除時骨阻力大，且多與下牙槽神經血管束相近，牙冠大多近中傾斜。為了不損傷鄰牙保證鄰牙的穩定，解除阻力是拔除的關鍵。下頜第三磨牙萌出期的拔除，其阻力主要為牙冠部骨阻力，鄰牙阻力較小，而牙根未形成尚無牙根部阻力。去骨時盡量減少頰側去骨量，避免祛除舌側骨板。正畸要求拔牙創盡量小，要能夠較好維持牙槽嵴頂高度，否則影響第2磨牙后退。

拔除第三磨牙對正畸治療的好處：拔除第三磨牙已被納入固定矯治器正畸治療的一部分，具有下列優點：①拔除第三磨牙有利于第一和第二磨牙的遠中移動。②第三磨牙的拔除可減小其影響后牙區頜關系及正畸治療效果的可能性。③需要正頜手術的患者不論處于正畸治療前還是正畸治療中，均應拔除第三磨牙。保留第三磨牙會延緩正頜手術進程，延長正畸治療時間。

設計主動拔除第三磨牙矯治的注意點：①第三磨牙發育及位置異常或患者決定選擇拔除第三磨牙時應拔除第三磨牙。必須掌握磨牙及牙弓后移的矯治方法。要求較強支抗，若選擇Ⅲ類頜間牽引則必須加強上頜支抗，否則可能導致上頜前牙過度唇傾和上頜磨牙伸長。②全牙弓間隙分析十分重要。③年齡因素，后段牙弓長度及間隙呈增齡性遞增。Bjork指出第一恒磨牙完全萌出后【sup】［5］【/sup】，女孩到14歲。男孩到16歲。每年牙弓后段長度增加3mm，每側增加1.5mm。Merrifield等據此提出用14或16減去患者年齡，其結果×3獲得患者可用間隙增量的個體估計值。

參考文獻

1 段銀鐘，主編.正畸臨床拔牙矯治與非拔牙矯治.西安:世界圖書出版公司，2000.

2 Cyntbia SB.Third molar management:a case for routine removalin addescent and young adult orthodontic patients.J Oral MaxiUofac Surg，1999，57（7）:824-830.

3 李志剛，王霄，賈世俊，等.對下頜阻生智齒預防性拔除的評價［J］.北京醫科大學學報，1998，30（4）:350-352.4 黃芳，林正梅.前牙與第三磨牙萌出的關系［J］.解剖學研究，2000，22（1）13-15.5 Pirttiniemi PM，Oikarinen KS，Raustia AM.The effect of removal of all third molars on the dental arches in the third decadeof life.Cranio，1996，12（1）:23.