門脈高壓癥的治療

摘 要 門脈高壓癥是指由門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一系列臨床表現(xiàn)，可引起側(cè)支循環(huán)開放、脾腫大和脾功能亢進(jìn)以及腹水等三大臨床表現(xiàn)。臨床上門脈高壓癥的患者很多，其治療總體上分為兩大種：一是藥物治療，二是介入治療。藥物治療有血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑。介入治療有經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPSS）、經(jīng)門體側(cè)支介入治療胃靜脈曲張、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞治療、脾動(dòng)脈栓塞治療。

關(guān)鍵詞 門脈高壓癥 治療

門脈高壓癥也稱為門靜脈高血壓、門靜脈血壓過高、門脈高壓、PHT。門脈高壓癥是指由門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一系列臨床表現(xiàn)，是一個(gè)臨床病癥，為各種原因所致門靜脈血循環(huán)障礙的臨床綜合表現(xiàn)，而不是一種單一的疾病。所有能造成門靜脈血流障礙和（或）血流量增加，均能引起門脈高壓癥。門脈高壓癥可分為肝前型、肝內(nèi)型和肝后型。肝內(nèi)型在中國最常見，占95%以，原因?yàn)楦鞣N肝硬化；肝前型為門靜脈主干或主要屬支、竇后肝靜脈或下腔靜脈阻塞（畸形、血栓等）；肝后型原因?yàn)锽udd-Chiari綜合征、心衰、心包炎。門脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制在1945年Whipple首先提出“后向血流學(xué)說”，主要機(jī)理是肝纖維化和假小葉形成所致肝內(nèi)血液循環(huán)障礙【sup】［1］【/sup】，但門脈高壓的形成還由于血流動(dòng)力學(xué)紊亂，門脈血流量增加的因素，這就是“前向血流學(xué)說”。最近，Benoit等【sup】［2］【/sup】進(jìn)一步證明在門脈高壓的形成中，“后向血流”機(jī)制的作用占60%，“前向血流”占40%。同時(shí)，某些神經(jīng)遞質(zhì)如兒茶酚胺，5-羥色胺等含量顯著升高，分別作用于肝內(nèi)門脈血管床α-受體和5-羥色胺受體（S2），使門脈血管阻力增加。門脈高壓癥可引起側(cè)支循環(huán)開放、脾腫大和脾功能亢進(jìn)以及腹水等三大臨床表現(xiàn)。臨床上門脈高壓癥的患者很多，其治療總體上分為兩大種：一是藥物治療，二是介入治療。

門脈高壓的藥物治療主要是對(duì)食管靜脈曲張出血的治療和對(duì)再出血的預(yù)防。治療的目的是降低門靜脈和曲張靜脈的壓力，從而減低曲張靜脈的血管壁張力。目前治療門脈高壓主要是調(diào)節(jié)過多的內(nèi)臟循環(huán)血液，用血管收縮藥物通過降低內(nèi)臟動(dòng)脈血流，而降低門脈壓力。血管擴(kuò)張劑則通過減低肝內(nèi)和/或肝外阻力而降低門脈壓力。其具體有以下幾種。

血管收縮劑

血管加壓素及其同類物：可使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，門脈血流減少，主要用于食道靜脈曲張破裂出血的治療。由于血管加壓素對(duì)心臟血管副作用大，故主張與硝酸甘油并用，是當(dāng)前第一選擇，且價(jià)格低廉。其同類物三甘氨酸賴氨酸加壓素（特利加壓素），幾乎無心腦血管不良反應(yīng)，半衰期長(zhǎng)，止血率高。

生長(zhǎng)抑素及其同類物：有施他寧、奧曲肽（又叫善得寶）等，可抑制胰高血糖素、血管活性物肽等血管擴(kuò)張肽的產(chǎn)生和釋放，收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流，同時(shí)抑制胃酸、胃泌素等物質(zhì)的分泌，創(chuàng)造有利的止血環(huán)境。其控制食管靜脈曲張出血的有效率是45%～90%，與血管加壓素、三腔二囊管壓近、注射硬化劑治療療效相近，但不良反應(yīng)少。

β-腎上腺素能受體阻滯劑：常用藥物有心得安、納多洛爾，多用于預(yù)防靜脈曲張患者的初和再發(fā)出血，但不能降低死亡率。心得安使用宜從小劑量開始，根據(jù)病情調(diào)整。晚期肝硬化時(shí)，一氧化氮釋放增多，擴(kuò)血管作用增強(qiáng)，同時(shí)機(jī)體對(duì)腎上腺素能反應(yīng)減低，心得安不起重要作用，還減少肝臟血流量，易誘發(fā)肝性昏迷，應(yīng)禁用或慎用。納多洛爾不在肝臟代謝，不影響腎血流，較心得安不良反應(yīng)小。

血管擴(kuò)張劑

硝酸酯類：有硝酸甘油、5-單硝酸及二硝酸異山梨醇酯等，一般不單獨(dú)用于急性靜脈曲張出血的治療。硝酸甘油與血管加壓素聯(lián)用是，以減少不良反應(yīng)，并可使其用量加大。硝酸酯類藥物與心得安聯(lián)用，可進(jìn)一步降低門脈壓力，用于門脈高壓出血的初級(jí)及二級(jí)預(yù)防。

α-腎上腺素能受體阻滯劑：有酚妥拉明、哌唑嗪等，應(yīng)用較少，多用于預(yù)防食管靜脈曲張出血。使肝內(nèi)小血管擴(kuò)張，降低門脈流出道及肝外側(cè)支循環(huán)阻力。

鈣通道阻滯劑：有心痛定、維拉帕米和漢防己甲素，尤以漢防己甲素為主，主要用于預(yù)防靜脈曲張的初發(fā)及再發(fā)出血?？伤沙谘芷交。档透蝺?nèi)外靜脈阻力，而使門脈壓力下降。

門脈高壓癥的介入治療【sup】［3］【/sup】

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPSS）：TIPSS是近年來逐步成熟的用于治療門脈高壓的一項(xiàng)介入性治療技術(shù)。它集穿刺、血管形成、支架置入等多項(xiàng)介入技術(shù)為一體，是最具代表性的綜合介入放射學(xué)技術(shù)。其適應(yīng)證有門脈高壓引起食道、胃底靜脈中、重度曲張，有破裂出血危險(xiǎn)者，或反復(fù)出血者門脈高壓引起消化道出血，經(jīng)保守治療難以控制者，或內(nèi)鏡下硬化劑治療無效者；門脈高壓引起的頑固性腹水；外科門脈分流術(shù)后通道閉塞者；或不能及不愿意外科手術(shù)治療者；等待肝移植供體期內(nèi)發(fā)生的食管胃底靜脈曲張破裂大出血或頑固性腹水。其禁忌證有心、肺、腎、肝等臟器功能有嚴(yán)重障礙者；凝血功能異常，難以糾正者；并發(fā)感染，特別是膽系感染者；門靜脈狹窄或阻塞性病變；肝癌患者系相對(duì)禁忌證，若病變未侵及肝內(nèi)大血管，不在擬穿刺道上，發(fā)生門靜脈高壓性大出血，可急診行TIPSS治療。

經(jīng)門體側(cè)支介入治療胃靜脈曲張：食管胃底靜脈曲張是一種常見的臨床征象，以肝硬化門脈高壓為最常見的病因，其中食管胃底靜脈曲張出血占曲張出血的6%～10%。通過內(nèi)鏡注射硬化劑治療，一般能較有效地控制食管靜脈曲張出血，但對(duì)胃底靜脈曲張的硬化治療反應(yīng)不佳。Kanagawa采用經(jīng)球囊閉塞法逆行性靜脈栓塞術(shù)（B-RTO）治療較大門體通道的胃靜脈曲張。此法具有創(chuàng)傷小，療效肯定、幾乎無并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞治療：Lunderquist和Vang于1974年設(shè)計(jì)了這種插管技術(shù)。此法的臨床適應(yīng)證主要用于治療食管靜脈曲張，其先決條件為門靜脈必須是開放暢通的。它可在兩種情況下使用：一是在胃食管靜脈曲張大出血內(nèi)科措施無效時(shí)作為緊急止血措施；二是作為預(yù)防性措施將血流轉(zhuǎn)向其他側(cè)支循環(huán)，后者與胃食管黏膜相比不易受傷出血。此法的禁忌證為凝血功能失調(diào)，血小板計(jì)數(shù)＜50×10【sup】9【/sup】/L或凝血酶原時(shí)間大于正常值1.5倍；發(fā)熱、造影劑過敏；肝內(nèi)血管性疾??；腹水和嚴(yán)重貧血（相對(duì)禁忌）。

脾動(dòng)脈栓塞治療：傳統(tǒng)的外科手術(shù)切脾一直是脾功能亢進(jìn)的主要治療方法，但對(duì)于脾功能亢進(jìn)患者，由于自身?xiàng)l件較差，不能耐受手術(shù)或術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，一種新的代替治療方法——脾動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，使難以進(jìn)行外科手術(shù)切脾的患者，選擇了脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。適應(yīng)證：各種原因所致的脾大、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂者；各種原因所致的脾臟腫大并發(fā)脾功能亢進(jìn)者；兒童脾功能亢進(jìn)；食管、胃底曲張靜脈破裂出血后脾靜脈血栓形成；脾臟破裂出血；脾腫瘤；肝癌因脾大、脾功能亢進(jìn)血細(xì)胞少不能行化療者；原發(fā)性脾功能亢進(jìn)；凡是具有外科手術(shù)切脾指征而由于各種原因不能施行手術(shù)者。脾動(dòng)脈栓塞術(shù)的禁忌證有肝硬化嚴(yán)重黃疸者；全身感染、膿毒血癥；凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)有嚴(yán)重出血傾向；肝硬化大量腹水或伴有原發(fā)性腹膜炎者；嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)門脈高壓造成門靜脈至脾靜脈逆流，此時(shí)應(yīng)在內(nèi)科治療后擇期介入治療；對(duì)碘過敏者。

參考文獻(xiàn)

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