依那普利治療慢型克山病的效果觀察

鄒城市是克山病流行地區，20世紀六七十年代克山病的發病率比較高。改革開放后，隨著人民生活水平的不斷提高，其發病率逐漸降低。近幾年未發現新發病例，但仍有部分慢型克山病存活病例。在治療的過程中該部分病例用常規治療方法往往效果不佳。為提高慢型克山病的治療效果，降低病死率，2007～2008年選擇部分慢型克山病病例隨機分組，應用常規治療加依那普利進行對比觀察，現將其觀察結果報告如下。

資料與方法

2007～2008年選擇心功能Ⅱ級以上的慢型克山病患者44例，隨機分為試驗組（A組）與對照組（B組），每組樣本各22例。診斷標準按1992年《全國克山病診斷標準》確定診斷，心功能分級按NYHA分級法。A組：31～40歲7例，男5例，女2例；41～50歲12例，男8例，女4例；51～60歲3例，男2例，女1例。B組：31～40歲7例，男4例，女3例；41～50歲11例，男8例，女3例；51～60歲4例，男2例，女2例。心功能分級：A組：Ⅱ級2例，Ⅲ級12例，Ⅳ級8例；B組：Ⅱ級3例，Ⅲ級11例，Ⅳ級8例。

方法：兩組均給予強心、利尿、擴血管、營養心肌以及對并發癥的處理等綜合治療。A組加用5mg的馬來酸依那普利片。依那普利的應用分4個階段：第1階段為初始劑量5mg/日，分2次，觀察7天；第2階段增加至10mg/日，分2次，觀察7天；第3階段增加至15mg/日，分2次，觀察7天；第4階段增加至目標劑量20mg/日，分2次。每個階段每次給藥后2～3小時均及時測量血壓，密切觀察血壓的變化，依據血壓情況決定是否轉入下一階段。如果血壓低于90/60mmHg或用藥后血壓下降超過10mmHg，即減量或停藥，血壓恢復后再從小劑量開始。治療60天后，觀察治療前后的變化。

觀察內容：主要臨床癥狀與體征，X線后前位胸片，12導聯ECG，二維UCG，治療前后各檢查1次。

結 果

主要臨床癥狀與體征檢查結果：兩組患者應用不同的治療方法病情均有好轉，但治療效果明顯不同。A組患者治療60天后心慌氣短、肺部啰音、心律紊亂、肝腫大、下肢浮腫、肝頸靜脈回流征陽性全部消失，心率明顯減慢，平均動脈壓回升，心臟雜音減輕；B組患者的治療效果顯然較A組差：治療60天后仍有4例患者心慌氣短、心律紊亂，有3例患者肺部啰音、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性，有1例患者下肢浮腫，心率減慢、平均動脈血壓回升、心臟雜音減輕亦明顯不如A組。見表1。

X線檢查結果：兩組患者治療前后心胸比率：A組由重度轉中度10例（66.7%），中度轉輕度5例（71.4%）；B組由重度轉中度5例（35.7%），中度轉輕度2例（33.3%）。肺動脈高壓：A組消失7例（46.7%），B組消失4例（25%）。肺瘀血：A組由中度轉輕度15例（88.2%），消失5例；B組由中度轉輕度10例（66.7%），消失3例。胸腔積液：A組患者均消失，B組還有2例患者有少量胸腔積液。兩組患者的心臟擴大程度與肺動脈高壓的改善，經X【sup】2【/sup】均有顯著意義（P＜0.05），見表2。

ECG檢查結果：治療后患者室性心率失常：A組全部消失，消失率100%，B組仍存在4例，消失率76.5%。ST段下移：A組治療后恢復15例（88.2%）；B組治療后恢復8例（50%）。T波改變：A組治療后恢復15例（83.3%），B組治療后恢復9例（47.4%）。3項指標經X【sup】2【/sup】檢驗兩組間差異均有顯著意義（P＜0.05），見表3。

二維UCG測定（EF%）：治療前A組平均值25.81±5.22，B組平均值24.67±4.94，兩組平均值差異無顯著意義（P＞0.05）。治療后A組平均值55.34±6.85，B組平均值42.10±4.06，兩組間差異有極顯著意義（P＜0.01）。

心功能狀態：治療后兩組患者的心功能均有不同程度的改善，但從心功能級別的恢復看，A組明顯優于B組，見表4。

討 論

克山病是一種原因不明的地方性心肌病，臨床上主要表現為急、慢性心功能不全（CHF）。尤其是CKD，從發病到死亡病程中CHF反復發作，患者的生存質量極低。因此改善患者生存質量，延長生存期，是多年來克山病治療的主題。心衰發生發展的機制為多種神經內分泌和細胞因子參與導致的心肌重構，從而不斷加重心肌損傷和心功能惡化。因此，治療心衰的關鍵就是阻斷神經內分泌的過度激活，防止和延緩心肌重構的發展，從而改善心衰的長期預后。血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）能夠強烈抑制血管緊張素Ⅱ的生成，還能干擾緩激肽的降解，從而擴張動脈和靜脈，降低周圍血管阻力或后負荷，降低肺毛細血管嵌壓或前負荷，改善心排出量和心功能。ACEI還能通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統減輕體內水鈉潴留，減輕心臟負荷，從而改善心功能。強心、利尿、擴血管等傳統的治療方法可短期內糾正心衰時血液動力學異常，緩解癥狀，而新的治療方法更能改善患者的長期預后和降低死亡率【sup】［1］【/sup】。ACEI在收縮性心力衰竭的治療中已廣泛應用，能顯著改善患者的長期預后，降低死亡率，在2007年中國心力衰竭治療指南中強調在無禁忌證的情況下作為一線治療藥物首選【sup】［2］【/sup】。

通過對本組44例慢型克山病患者全面系統的觀察，結果表明，在強心、利尿、擴血管等傳統藥物的基礎上加用依那普利與B組相比能更有效地改善患者的癥狀體征和心功能狀態，心胸比率下降、肺動脈高壓減輕、心律失常消失、ST下降、T波改變、心臟射血分數提高均明顯優于B組。

目前，ACEI在克山病的治療中應用尚不夠廣泛，仍需進一步推廣【sup】［3］【/sup】。在ACEI應用過程中，要注意從小劑量開始，并密切觀察血壓的變化。如果血壓低于90/60mmHg或用藥后血壓降低超過10mmHg，即減量或停藥，血壓恢復后再從小劑量開始。若出現臨床癥狀，應做相應處理。

參考文獻

1 葉任高，等.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:169.

2 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）:1076-1059.

3 衛生部地方病專家咨詢委員會克山病專業組.慢型克山病治療建議［J］.中國地方病學雜志，2007，26（2）:211-213.

表1 主要臨床癥狀與體征檢查

表2 X線檢查

表3 ECG檢查（例）

表4 兩組患者治療前后心功能改善情況（例）