晚期妊娠合并急性化膿性闌尾炎誤診2例

急性闌尾炎是妊娠最常見的外科疾病，通常認為妊娠與急性闌尾炎的發生無內在關聯，但在妊娠期發生急性闌尾炎，對闌尾炎的診斷及治療增加了一定的難度。2000年至今，病房收治晚期妊娠合并急性闌尾炎患者中，在疾病初期發生誤診2例，具體報告如下。

病歷資料

例1：患者，20歲、孕38周、第1胎。“因右上腹陣發性疼痛1天”入院。患者右上腹疼痛呈陣發性鈍痛，難以忍受。無惡心、嘔吐，無發熱，無腹瀉，婦科無異常癥狀。查體行B超檢查，肝膽胰脾未見明顯異常，胎兒情況良好，胎心正常，查血常規，白細胞10.9×10【sup】9【/sup】/L，N 0.71，L 0.27。初步診斷為急性膽囊炎、晚期單胎妊娠，給予“奧美拉唑鈉、消炎利膽片、多番立酮片、青霉素”治療觀察1天，腹痛無明顯減輕，呈漸進性加重，并漸出現全腹部的不規則陣發性疼痛，第2天，突然出現陰道有液體流出。查體：T 37.8℃，右上腹部肌肉緊張，壓痛、反跳痛明顯，于宮底可及陣發性收縮。復查血常規WBC 16.1×10【sup】9【/sup】/L，N 0.79。考慮腹腔內有炎癥刺激，引起宮縮，造成羊水破裂，遂給予剖宮產術并腹腔探查，發現闌尾化膿并穿孔，腹腔內炎性滲出約150ml，遂給予闌尾切除術。術后給予抗感染、補液、對癥治療9天，治愈出院。

例2：患者，27歲，孕37周。因“上腹部疼痛不適伴惡心10天”入院，患者于10天前因受涼感上腹部疼痛不適，呈陣發性隱痛，伴惡心，未嘔吐，無發熱，無腹瀉，無陰道流血、流液，在當地衛生室診斷為“胃炎”，給予“西咪替丁、果膠鉍、多番立酮”口服治療，未見好轉。漸出現腹部不規律陣痛、較輕，上腹部疼痛較前加重，并且陰道出現少量流血，顏色鮮艷，遂來本院，門診以“急性胃炎、單胎晚期妊娠”收入院，入院后，給予“西咪替丁、青霉素、硫酸鎂”抗感染、保胎治療3天，癥狀無好轉，腹痛加劇，不規則陣痛出現頻率提高，并且陰道流血量增多，時有少量液體流出，考慮患者有胎膜早破，遂給予剖宮產術，同時進行腹腔探查，發現闌尾有化膿性炎癥，已穿孔，周圍臟器有膿苔附著，遂行闌尾切除術，術后抗感染、輸液、對癥治療，住院10天，治愈出院。

討 論

此2例患者均為單胎晚妊，均出現腹痛、惡心，因腹痛的炎癥刺激，從而激發了宮縮，引起胎膜早破。最終都進行了剖宮產術，術后進行腹腔探查，發現闌尾炎癥。此2例患者均于疾病早期誤診，分析其原因有以下幾方面：⑴晚期妊娠患者，因子宮增大，將闌尾擠壓至右上腹，膽囊區，使闌尾壓痛、反跳痛的確定部位增加了難度。在妊娠中，子宮的逐漸增大致使妊娠各期闌尾位置有一定的變化，闌尾位置的移動，因個體差異又不相同，第1個病例闌尾移位至膽囊區，第2個則位于上腹部。⑵炎癥難以局限，容易擴散，其原因有：①增大子宮使闌尾與腹壁分離，使炎癥刺激癥狀減輕，使闌尾炎的早期癥狀減輕；②妊娠期血常規中白細胞計數增高，從而影響了對闌尾炎癥刺激引起的白細胞升高的判斷；③妊娠期盆腔血液及淋巴循環旺盛，毛細血管通透性及組織蛋白溶解能力增強；④增大子宮擠壓大網膜，阻止了大網膜的游走能力，從而不能抵達感染部位發揮防衛作用。

總之，對于晚期妊娠合并上腹部疼痛的患者，不能單獨考慮上腹部器官疾病的可能。此時，診斷闌尾炎應與膽囊炎、胃炎、膽囊結石等疾病相鑒別。如胎兒已能體外生存，則應早進行剖宮產，以免影響胎兒，且病情進一步發展。