維持性血液透析并發低血壓的治療與護理

摘 要 結合多年工作經驗，對透析低血壓發生的原因進行分析，主要表現在有效容量的減少，自主神經功能紊亂，心臟功能降低，生物相容性藥物對血壓的影響，透析間期患者體重明顯增加，大量出血或失血等，是造成低血壓的主要因素。并提出相應的治療措施和護理對策：嚴格控制水分的攝入；選擇合適的透析器及管路；加強巡視，嚴格觀察生命體征變化；補充容量等，以減少維持性血液透析并發癥低血壓的發生。

關鍵詞 維持性血液透析 并發癥 低血壓

血液透析低血壓是血液透析最常見的并發癥之一，嚴重影響患者的身體健康。終末期腎臟病患者最常用的治療方法是維持性血液透析【sup】［1］【/sup】，然而透析低血壓是血液透析最常見的并發癥之一【sup】［2］【/sup】，嚴重時可危及患者生命，為減少并發癥的發生，對透析低血壓發生的原因、治療及護理進行總結如下。

透析低血壓發生的原因

有效容量的減少：這是血液透析中低血壓最常見的原因。首先在透析中除水低于干體重就發生低血壓，除水量過多一定會出現低血壓【sup】［3］【/sup】。其次除水速度過快也會出現低血壓，因為超濾率大于毛細血管再充盈率，所以出現低血壓。還有其他因素，如：對超濾量錯誤的估計；血管通路靜脈端不暢，超濾量過多，造成血容量減少。

自主神經功能紊亂：慢性透析患者50%發生自主神經功能紊亂，由于透析膜和過敏性毒素引起的低血壓，導致透析中液體排出過多出現癥狀性低血壓或者導致血漿中多巴胺β-羥化酶活性升高出現高血壓。

心臟功能降低：患者心臟功能降低，如房顛、心律失常、心包炎、心肌梗死使心輸出量減少，而引發低血壓。

生物相容性藥物對血壓的影響：天然纖維素膜生物相容性差，可以激活補體，使白細胞黏附在肺毛細血管床上，造成低氧血癥。同時補體激活后產生一些過敏毒性物質，對血管有不良影響，發生低血壓。

透析間期患者體重明顯增加：尿毒癥患者血液透析過程中清除了血液中的尿素、肌酐等滲透物質，造成血漿滲透壓相對低于組織間液，從而發生低血壓。患者體重增加過多，也容易發生低血壓。

大量出血或失血：在透析過程中，透析管路發生破裂，或穿刺針滑出未被及時發現，造成患者失血過多而導致低血壓。

此外，臨床上還有一些其他可以引起低血壓的因素，透析中進食過多，增加內臟血流，減少回心血量，誘發低血壓。一些患者使用鎮靜劑等都是導致低血壓發生的因素。

臨床表現

患者在透析過程中若出現低血壓，多數患者會出現：面色蒼白、視力模糊、眼前發黑、頭暈、胸悶、盜汗、煩躁不安、惡心嘔吐、呼吸急促、心率加快，嚴重者可發生呼吸困難，甚至一過性意識喪失。大小便失禁等臨床癥狀。如能早期發現并采取措施，可以防止低血壓的發生。

治療及護理

嚴格控制水分的攝入。在治療過程中，要嚴格限制患者的飲水量，減少病情進一步的發展。

根據患者的具體情況選擇合適的透析器及管路，對首次透析、年老體弱、兒童應采用小面積透析器及管路。透析器和血液管路要預充生理鹽水以免對容量減少不適應。

透析過程中積極巡視，嚴格觀察生命體征變化，每小時測血壓、脈搏，及時發現病情變化，及時觀察穿刺部位有無滲血，透析器有無破膜，透析管路有無破裂，各接口有無松動，保證透析管路通暢，發現問題及時處理，準確設定透析機上的各項指標。

透析中患者發生低血壓應立即采取平臥位，迅速補充容量，同時適當減慢血流量，減低超濾或暫停超濾，同時給予患者吸氧。一般輸入5%碳酸氫鈉100～150ml或生理鹽水100～200ml，50%葡萄糖100ml，必要時給予白蛋白、血漿擴容。根據長期的護理經驗，對可能發生低血壓的患者實行鈉超濾梯度透析，即是采用高-鈉透析及設置個體化的逐漸減少的超濾除水方式。透析開始時采用高鈉透析可提高血漿晶體滲透壓，有利于細胞內及組織間的水分向血管內轉移，維持血漿量，有利于超濾脫水在清除血清尿素氮、肌酐的同時，鈉離子的濃度穩定下降，有利于透析中血漿滲透壓的恒定，減少透析中血液動力學穩定性，進而減少低血壓的發生【sup】［5，6］【/sup】。對于老年人可采取低溫聯合可調鈉透析，以降低低血壓的發生。

綜上所述，有效容量的減少；自主神經功能紊亂；心臟功能降低；生物相容性藥物對血壓的影響；透析間期患者體重明顯增加；大量出血或失血是造成低血壓的主要因素。提高了透析質量和效果，延長了患者的存活質量及患者的生活質量。

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