極外側型腰椎間盤突出癥14例診治體會

摘 要 目的：探討極外側型腰椎間盤突出癥誤診的原因及保守治療的效果。方法：對14例住院患者行臥床休息、手法、牽引、浮針、椎旁注射、骶管等綜合療法。結果：14例患者經保守治療后優(yōu)良率達85.6%。結論：綜合保守療法對極外側型腰椎間盤突出癥可取得較好效果；該病誤診的原因與理論基礎不扎實、缺少經驗、讀片水平低有關。

關鍵詞 極外側型腰突癥 保守治療 誤診原因

極外側型腰椎間盤突出癥（FLLDH）是腰椎間盤突出癥中較少見的特殊類型，分為椎間孔內突出型和椎間孔外突出型，因發(fā)病率較低，臨床常易漏診、誤診，治療上多采用手術，我科從2002～2010年9月收治14例不愿接受手術治療患者，經綜合保守治療，取得較好效果，現(xiàn)將在診斷及治療方面的體會做一分析討論。

資料與方法

本組患者14例，男12例，女2例，年齡42～68歲，平均52歲。

臨床表現(xiàn)：多有不同程度的腰痛和嚴重的患側下肢放射痛，11例不能平臥或平臥時必須屈曲患側下肢，病程3天～8個月。檢查分別有L【sub】3【/sub】、L【sub】4【/sub】、L【sub】5【/sub】棘突偏歪12例，直腿抬高試驗陽性6例，膝腱反射減弱或消失4例，跟腱反射減弱6例，股四頭肌肌力減弱4例，足伸趾肌力減弱6例，小腿感覺減退10例，肌肉萎縮2例。

影像學檢查：均進行CT或MRI檢查，分別顯示L【sub】3【/sub】、L【sub】4【/sub】、L【sub】5【/sub】單節(jié)或多節(jié)段突出于椎間孔或椎間孔外，有7例合并椎間盤膨出或后外側型突出。分別有不同程度腰椎骨質增生、脊柱退變、椎間隙狹窄、椎體不穩(wěn)等變化。

治療方法：絕對臥床3～4周，根據病情分別采用手法、牽引、浮針、椎旁注射、骶管、硬膜外置管及中西藥物消炎、減輕水腫等綜合治療，病程2～6周。

療效判斷標準：①優(yōu)：疼痛消失，無運動功能障礙，恢復正常工作和活動；②良：偶有疼痛，能正常工作；③可：疼痛有所改善，能做輕工作；③差：仍有神經受壓表現(xiàn)，需進一步手術治療。

結 果

本組均進行2～24個月隨訪，優(yōu)8例，良4例，差2例，優(yōu)良率85.6%。

討 論

FLLDH是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，指椎間盤突出物壓迫了自同一椎間隙水平發(fā)出的神經根。發(fā)病機制：腰骶神經根一般在相應椎間孔的內上方由馬尾神經發(fā)出，于椎管內走行一段距離后即進入神經根管內，然后由相應椎間孔穿出。經解剖學研究發(fā)現(xiàn)，腰椎椎弓根由椎體的發(fā)出部位自L【sub】1～5【/sub】逐漸偏向前外側，與此同時，橫突由椎弓根的發(fā)出部位亦逐漸趨向前方。由于腰椎椎弓根由上至下逐漸增粗并逐漸斜向外側，椎弓根的寬度也隨之增加。

診斷：因為FLLDH在臨床癥狀、體征、影像學方面與一般腰椎間盤突出癥均有不同之處，所以對其診治常被貽誤。我們收治的14例中有13例在外院經過CT、MRI檢查和不同程度的治療，診斷多未明確，最典型的是2例曾在醫(yī)院骨科住院治療。因對本病缺乏認識，以影像檢查僅輕度椎間盤突出，無需手術而出院，可見對FLLDH的了解程度。

原因分析：⑴理論上先天不足，對腰椎間盤突出癥在教材上講解不夠，腰突癥教課書采用的是根據突出程度分型，即膨出型、突出型、脫出游離型、許莫氏結節(jié)及經骨突出型，而不是根據突出部位分成中央型、后外側型、椎間孔型、椎間孔外型，如果老師按書講解，學生就錯過了第1次接觸FLLDH的機會，在分配到骨科或脊柱外科工作后，如果自己不能通過查資料、外出學習補上這一課，那么對FLLDH的認識就是一個空白，所以教材中應該專列FLLDH進行講授。

⑵缺乏經驗：由于FLLDH發(fā)病少且誤診率較高加之基層醫(yī)院病材少和影像設備差等因素，許多高年資醫(yī)師也缺乏對FLLDH的診治經驗，這樣就更不利于年輕大夫盡快接觸并熟悉本病。

⑶影像學診斷水平的影響：這包括影像學診斷醫(yī)師和臨床醫(yī)師。隨著醫(yī)院發(fā)展需要，CT、MRI在基層醫(yī)院普及，經過短期培訓的影像診斷人員也配套產生，這些缺乏CT、MRI影像認識的人員在短期培訓中可能就未能接觸FLLDH典型影像或者見到病材僅常規(guī)發(fā)個腰椎間盤突出報告而不明確診斷為FLLDH，缺乏專業(yè)臨床知識，只看椎管內、不看椎管外，讓他們對明顯的FLLDH視而不見。年輕醫(yī)生當然更缺乏讀片經驗，尤其是這些特殊的影像資料，誤診、漏診也就在所難免，實際上經過CT或MRI檢查的病人結合癥狀、體征多能做出正確診斷，CT檢查與臨床不符的應進行包括椎體、椎間孔平面的薄掃，以免遺漏椎間孔上部的突出，文獻報道高質量CT或MRI可顯示相應節(jié)段椎間盤突向椎間孔內或椎間孔外，其確診率為91%～97%【sup】［1］【/sup】，因此加強繼續(xù)教育和讀CT、MRI片專業(yè)訓練尤為重要。

治療：對FLLDH的治療臨床多采用手術治療。因為FLLDH神經根受壓重、下肢疼痛劇烈，若合并后外側突出可同時累及患側相鄰的同序數(shù)和下一序數(shù)兩個神經根，造成患者下肢肌力減弱范圍大，肌萎縮、膝反射減弱或消失發(fā)生率高。有學者認為一旦確診應立即采取手術治療，以免拖延時間越長，神經受損程度越重，恢復越慢。一組41例FLLDH患者，其中55.8%突出髓核僅累計椎間孔或椎間孔外同序數(shù)神經根，32.6%由于同時合并后外側突出而表現(xiàn)雙側受累，2.3%因合并中央突出而表現(xiàn)馬尾神經損害，9.3%雖突出于椎間孔區(qū)，但未累計神經根而無臨床表現(xiàn)，僅在做腰椎CT時偶然發(fā)現(xiàn)【sup】［2］【/sup】。本組14例均為有癥狀而不愿接受手術，經綜合保守治療，優(yōu)良率85.6%，在諸多治療方法中手法和椎旁注射至關重要，在行腰椎旋轉復位手法或直腿抬高試驗時腰神經根可有不同程度的位移。這有利于調整突出物與神經根的關系甚至解除壓迫。椎旁注射可減輕椎間孔周圍組織和神經根水腫，擴大椎間孔，從而達到治療目的，所以對于癥狀輕或脫出椎間盤組織較小的患者也應像后外側型腰椎間盤突出癥治療原則一樣先行保守治療。若方法得當效果好，患者即可免受手術之苦。

參考文獻

1 周秉文.何為極外側型腰椎間盤突出癥［J］.中國脊柱脊髓雜志，2000，10（2）:105.

2 陳廷明，劉懷濤，閔蘇，等.頸肩腰背痛非手術治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:190.