呼吸機相關性肺炎目標性監測

開展醫院感染目標性監測，調查呼吸機相關性肺炎（VAP）的發病率、致病菌現狀及危險因素，可以指導臨床采取有效的預防控制措施，減少院內感染的發生。

資料與方法

2009年1月～2010年11月使用機械通氣的患者24例，作為調查對象，男18例，女6例；住院天數3～126天，平均34.4±32.8天；年齡9～79歲，平均59.8±17.5天。機械通氣前原發病：顱腦損傷10例，重癥肺炎4例，肺癌4例，肺栓塞1例，食道癌術后肺轉移1例，股動脈血栓形成1例，呼吸衰竭1例，腦梗死1例，脾破裂1例。

方法：設計“呼吸機相關性肺炎醫院感染監測登記表”，內容包括：住院天數、診斷、基礎疾病、機械通氣方式、機械通氣時間、吸痰方式、呼吸機管道清洗消毒、抗菌藥物使用、泌尿道插管、深靜脈置管、激素、病原學檢查等，對科室使用機械通氣患者進行監測，通過向科室醫務人員了解情況、查閱住院病歷（三測單，微生物、血常規檢測、影像學結果、抗感染治療、浸襲性操作）和床旁調查，并進行隨訪觀察，直到患者出院。

痰培養檢查：機械通氣48小時后在氣管插管下取痰標本，送檢驗科細菌室進行細菌培養和藥敏試驗。

診斷標準：根據中華醫學會呼吸分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》VAP診斷標準：使用機械通氣≥48小時或撤機拔管48小時內，X線胸片可見出現新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，且同時具備下列條件之一：肺部實變體征和（或）肺部濕性啰音；外周血白細胞總數增高（WBC＞10×10【sup】9【/sup】/L或＜4×10【sup】9【/sup】/L）；發熱；呼吸道膿性分泌物；從分泌物中培養出新的病原菌。

結 果

VAP感染率及病死率：本次調查符合條件的患者總數24例，診斷為VAP的6例，死亡3例，感染率25%，病死率50%。

VAP細菌分布及構成比：6例VAP患者共分離到菌株10株，其中革蘭陰性菌9株（90%），真菌1株（10%）。未分離到革蘭陽性菌。以銅綠假單胞菌占首位。其構成比，見表1。

表1 VAP病原菌的分布及構成比

相關危險因素分析：患者年齡大、住院時間長、使用呼吸機時間長、吸痰方式采用開放性一次性吸痰、呼吸機管道消毒不合格、物體表面細菌數超標、抗菌藥物使用、侵襲性操作多等。見表2。

討 論

VAP的發病率25%，遠遠大于我院其他部位醫院感染發病率。為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據。

醫院感染病原學及其耐藥性分析：VAP患者的致病菌多以革蘭氏陰性桿菌為主。VAP的致病菌主要為銅綠假單胞菌。存在于人體較為潮濕的部位如會陰、臍部、陰道、腋下、下消化道。對多重耐藥的銅綠假單孢菌只能考慮聯合用藥，如氨基糖苷類和氟喹諾酮類聯合β-內酰胺類/卡巴配能類才能有效，而對付形成生物被膜的銅綠假單胞菌，必須大劑量的抗菌藥物或加用大環內酯類才可能有效。所以在使用過程中要注意觀察，盡量多送檢標本做病原學分析及藥敏實驗，以便及時更換藥物，做到既安全有效，又要減少耐藥菌株的產生。

VAP的發生導致聯合用藥增加，致使藥療比增加。一方面增加了患者的負擔，另一方面也不利于完成藥品收入比例控制。

VAP發病的危險因素及控制措施：本項目調查發現，VAP感染多為高齡免疫功能低下、住院時間長、機械通氣時間長、開放式吸痰方式、病房環境、物體表面、呼吸機管路及操作過程等有關。所有患者均存在侵襲性操作和抗菌藥物使用，兩組間無對照價值。①患者年齡≥59歲，VAP發病率33.33%，＜59歲，發病率6.67%，要對患者采取保護性隔離。對患者和家屬做好醫院感染知識的宣教工作，嚴格執行探視制度，減少室內人員流動和病原菌帶入。②患者住院時間≥34天，VAP發病率為55.56%，＜34天，發病率6.67%，積極預防醫院獲得性肺炎是縮短住院時間、降低住院費用的重要手段。③機械通氣時間延長，也能增加VAP的發病率。有研究表明，呼吸機通氣時間增加1天，發生肺炎的危險性增加1%～3%，本次調查結果也證實，使用呼吸機超過10天，VAP的發病率達54.55%，＜10天，未發生VAP感染。因此在使用呼吸機過程中，盡量減少機械通氣和插管天數，應盡早拔除氣管導管。④吸痰方式的選擇明顯地影響到VAP發病率。采用密閉式吸痰法可降低VAP發病率。密閉式吸痰是將吸痰管連接在患者氣管插管（氣管切開口）和呼吸機Y型管之間，吸痰前端在靠近氣管導管口處有舌形單向活瓣與呼吸機送氣系統隔離，外面有一層寬松、密閉無菌薄膜包裹，尾端與負壓吸引相連，形成密閉系統，閥門內有一層防水過濾紙，防止外界病原菌侵入并保護護理人員的手不被痰液污染。吸痰時無需脫開呼吸機停止機械通氣，將吸痰管送入氣道進行吸痰，吸痰后抽回吸痰管，分離吸引管，以防止污染，24～48小時更換1套。⑤病房環境、物體表面、呼吸機管路及操作過程直接影響VAP發病率。

通過對物體表面、呼吸機管道監測結果看，物體表面及呼吸機管路、冷凝水培養出與感染患者的同種病原菌，說明病原菌可通過醫務人員手、共用醫療器械直接或間接感染給患者，其原因是在使用過程中，醫務人員無菌操作意識及合理的防治措施欠缺，各種物體表面及病房環境不能保持清潔。

用呼吸機管道，應嚴格按照《醫院消毒供應中心管理規范》規定，感染辦繼續對MV患者危險因素進行監測，以便及時發現問題，分析原因，提出整改意見，給臨床指導提供科學依據，可有效預防VAP的發生，降低醫院感染發病率及醫院感染暴發的發生。

表2 危險因素與感染率