胃穿孔誤診病例剖析

摘 要 目的：提高對胃十二指腸隱匿性穿孔的認知度。方法：對5例誤診患者進行回顧性分析。結果：胃十二指腸隱匿性穿孔多發于老年人，癥狀介于急性穿孔與慢性胃痛之間。結論：客觀全面分析病情，是減少誤診誤治的關鍵。

關鍵詞 腹痛 胃病史不詳 穿孔 老年人 惡心嘔吐

為提高對胃十二指腸隱匿性穿孔的認識，對近年來4例胃十二指腸隱匿性穿孔誤診為急性闌尾炎病例進行總結分析，報告如下。

病歷資料

例1：患者，男，79歲，農民。腹痛在當地鄉衛生院診斷為闌尾炎，因不同意手術而保守治療，靜滴替硝唑200ml（0.8），因轉移性右下腹痛3天入院，3天前無明顯誘因出現臍周疼痛，為持續性隱痛。尚能忍受。半小時后轉移至右下腹并波及全腹，脹痛。無放射牽扯痛，可忍受。主訴發熱，體溫不詳。反復惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。既往史，五年前患急性胃炎，已治愈，無反酸、呃逆史。查體：T 38.5℃，P 92次/分，R 24次/分，BP 90/60mmHg。心肺正常。腹膨隆，全腹壓痛，肌緊張，反跳痛，以右下腹為甚。無板狀腹征。移動性濁音（+）。腸鳴音減弱。血常規檢查，Hb 150g/L，WBC 9.6×10【sup】9【/sup】/L。腹透見腸脹氣膈下末見游離氣體。診斷：闌尾穿孔，彌漫性腹膜炎，中度脫水，酸中毒。經充分的術前準備后行剖宮探查術，術中見腹腔內有大量的淡黃色膿性分泌物，吸盡后常規沖洗，探查闌尾完整。有炎性激惹征。十二指腸球部有0.6cm穿孔，常規縫合穿孔部位。術后診斷：十二指腸潰瘍穿孔。術后因中毒癥狀嚴重，輸血400ml，給予抗生素及支持療法治療，病情不見好轉，出現感染性休克，多器官功能衰竭，于術后第四天死亡。

例2：患者，男，54歲。工人。因轉移性右下腹疼痛5天入院。5天前無明顯誘因出現上腹部疼痛，呈持繼性脹痛，尚能忍受。繼之疼痛轉移至右下腹并波及全腹。無發熱、反酸、噯氣。既往健康，否認胃病史。查體：T 37.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg。心肺正常。腹平，全腹壓痛，輕度肌緊張，反跳痛，以右下腹為甚。無板狀腹征。移動性濁音（-）。腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出淡黃色液，鏡檢RBC（+），WBC（+）。血常規檢查，Hb 120g/L，WBC 11×10【sup】9【/sup】/L。腹透末見游離氣體。診斷：闌尾穿孔，彌漫性腹膜炎。經充分的術前準備后剖腹探查。術中見腹腔內大量淡黃色膿液，闌尾完整，十二指腸球內有1.0cm穿孔，行穿孔修補術，術后14天痊愈出院。

例3：患者，女，70歲，腹痛1周，加劇6小時，入院。1周前飯后突然上腹部痛，無放射與牽扯痛，無返酸噯氣，無惡心嘔吐癥狀。自服氣滯胃痛沖劑，肝胃去痛片，無緩解。1天前疼痛加劇，由上腹部轉移至右下腹，續之全腹。惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物并含膽汗。既往體健，近5年來有間斷性上腹部疼痛史。查體：心電檢查為正常心電圖。血常規：Hb 75g/L，WBC 12×10【sup】9【/sup】/L。查體：T 36.5℃，P 82次/分，R 22次/分，BP 98/75mmHg。心肺正常。腹稍隆，全腹壓痛，肌緊張，反跳痛，以右下腹為甚。無板狀腹征。移動性濁音（+）。腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出淡黃色液，鏡檢RBC（+），WBC（+）。腹平片膈下未見游離氣體。診斷：闌尾穿孔，彌漫性腹膜炎。經充分術前準備后，行剖腹探查術，術中見闌尾完整，胃前壁近幽門處可見1.5cm穿孔，清洗腹腔，常規修補穿孔。術后診斷:胃潰瘍穿孔。術后14天痊愈出院。

例4：患者，男，22歲，工人。以急性轉移性腹痛伴惡心嘔吐4小時急診入院。既往有上腹痛病史四年。未進行全面檢查。否認潰瘍病史。查體：T 38.2℃，P 106次/分，R22次/分，BP 120/71mmHg。急性痛苦病容，被動體位，呻吟不止，頭頗五官端正，面紅唇干，咽紅，扃桃腺不大，頸軟，頜下淋巴結無腫大，胸對稱。胸式呼吸明顯。急促，末聞及啰音，心律快，律齊。腹部平坦，全腹肌緊張，壓痛及反跳痛。以右下腹闌尾區為甚。肝脾未觸及，彩色超聲提示右下腹闌尾區有各液約15ml，其他臟器未發現異常。胸腹透視提示，心肺及大血管未發現異常，右膈下可見半月形游離氣體。腸管輕度脹氣。WBC 12×10【sup】9【/sup】/L，右下腹穿刺抽出混濁液體3ml，抽取順利。診斷：急性化膿性闌尾炎穿孔，彌漫性腹膜炎。給予輸液糾正脫水電解質失衡，糾正酸中毒及抗炎治療的同時，實施闌尾切除術。右腹直肌探查切口，打開腹膜見混濁液體在切口處噴出。吸除后探查闌尾與周圍組織稍粘連，長約6cm，明顯充血腫脹，表面附有膿苔，切除闌尾檢查未見穿孔，沖洗腹腔時見由上腹膽汗溢出，量較多，延長切口見膽囊水腫明顯，未穿孔。胃小彎距幽門部有約0.6cm大之穿孔，修補穿孔部位。探查十二指腸及其它腸管正常，徹底沖洗腹腔。次口放負壓球引流，結束手術。術后輸液抗炎治療，兩天后拔出引流管。傷口一期愈合，住院13天痊愈出院。

病例分析

胃穿孔是潰瘍病患者最嚴重的并發癥之一。

例4，因青年患者，平時健康，潰瘍病史不詳，低年資住院醫師只注意教材原則性轉移性腹疼伴惡心嘔吐，右下腹疼為甚，血象高，右下腹超聲提示積液，加之患者既往未做胃的檢查，否認潰瘍史。對胸腹透提示右膈下游離氣體未引起重視。造成了誤診。

例1及例3，為老年患者。肌體的反應能力不強烈，加之既往史主述不清。在有轉移性下腹疼痛史及腹部脹痛、隱痛、程度尚能忍受及彌漫性腹膜炎的基礎上容易診斷為闌尾穿孔，而忽視了與其他疾病的鑒別。

本4例病例中，術后回顧2例有類似潰瘍病史，在潰瘍病的基礎上，發生急性穿孔。均有上腹部驟然疼痛，疼痛可向右下腹及全腹蔓延，疼痛可因腹膜滲液稀釋腹腔內容物而減輕。并出現全身中毒癥狀。重者可出現感染性休克，病例1就是如此。