開放式腹膜前腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)48例臨床體會(huì)

摘 要 目的：探討用善釋補(bǔ)片經(jīng)腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的基本要點(diǎn)，并評價(jià)手術(shù)效果。方法：回顧性分析48例經(jīng)腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的臨床資料。結(jié)果：所有患者手術(shù)均順利，每側(cè)手術(shù)時(shí)間30～50分鐘，無切口感染。術(shù)后出現(xiàn)陰囊腫脹積液2例，均自行吸收痊愈；術(shù)后切口疼痛輕，下床活動(dòng)早；術(shù)后隨訪4～18個(gè)月，無復(fù)發(fā)。結(jié)論：經(jīng)腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)具有簡便、安全有效、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近期效果滿意。

關(guān)鍵詞 腹股溝疝 腹膜前間隙 無張力

2008年10月～2011年2月對48例腹股溝疝患者行用善釋補(bǔ)片經(jīng)腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)將臨床資料報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者48例，男43例，女5例，年齡28～80歲，其中≥60歲33例（68.8%）。48例中，單側(cè)疝45例，雙側(cè)疝3例，原發(fā)疝46例，復(fù)發(fā)疝2例。斜疝46例/側(cè)，直疝5例/側(cè)。按照Gilbert分級【sup】［1］【/sup】，其中Ⅱ型17例，Ⅲ型26例，Ⅳ型5例。

合并癥：48例患者中，合并老年慢性支氣管炎20例，合并前列腺增生26例，合并肝硬變少量腹水1例，合并習(xí)慣性便秘5例，合并原發(fā)性高血壓16例，冠心病8例，2型糖尿病18例。

修補(bǔ)材料：采用善釋D10cm腹膜前修補(bǔ)片，其結(jié)構(gòu)分為兩個(gè)部分；帶有4個(gè)伸展條的圓形下層補(bǔ)片，與下層補(bǔ)片中點(diǎn)連接的4個(gè)花瓣。

麻醉方法：本組48例中，選擇持續(xù)硬膜外麻醉30例，對于患者有凝血常規(guī)異常、脊柱畸形、心血管疾病等麻醉困難、風(fēng)險(xiǎn)較大者或患者不愿意接受硬膜外麻醉者，選擇了局部神經(jīng)阻滯麻醉【sup】［2］【/sup】。局麻方法如下：術(shù)前20分鐘肌注哌替啶50mg，先在內(nèi)環(huán)上方1指處進(jìn)針，沿切口向外環(huán)方向作皮內(nèi)、皮下注射1%利多卡因10ml，外環(huán)下精索旁恥骨結(jié)節(jié)處注射1%利多卡因3～5ml，切開皮膚、皮下至腹外斜肌腱膜后，找到髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，于其上端神經(jīng)旁分別注射1%利多卡因1ml，于精索內(nèi)環(huán)出口的內(nèi)側(cè)腹橫筋膜與腹膜之間生殖股神經(jīng)生殖支主干行走處注射1%利多卡因5～10ml，按揉1～2分鐘，麻醉完畢。

手術(shù)方法：從內(nèi)環(huán)體表投影斜行向恥骨結(jié)節(jié)方向作斜形切口，長4～5cm，切開腹外斜肌腱膜，深面分離腹外斜肌腱膜，保護(hù)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，根據(jù)疝囊大小，小疝囊無需打開外環(huán)，即可顯露內(nèi)環(huán)及其周圍腹橫筋膜。找到疝囊后不必常規(guī)打開疝囊。小疝囊無需橫斷和高位結(jié)扎，大的疝囊橫斷后用絲線結(jié)扎關(guān)閉變成小疝囊，可不作高位結(jié)扎。疝囊作高位游離至疝囊頸部，無論是腹股溝斜疝還是腹股溝直疝都要沿疝囊切開腹橫筋膜，露出腹膜外脂肪層，于腹膜前間隙填入紗布塊，再用手指分離，創(chuàng)建足夠大的腹膜前間隙，內(nèi)至結(jié)節(jié)，外側(cè)至髂血管，下方超過恥骨梳韌帶。將善釋D10cm腹膜前修補(bǔ)片的4個(gè)花瓣用止血鉗鉗夾，回納疝囊后將補(bǔ)片經(jīng)內(nèi)環(huán)口放入已分開的腹膜前間隙，展平，將花瓣內(nèi)環(huán)口縫合固定2～3針。徹底止血后逐層縫合。

結(jié) 果

本組48例患者，共51側(cè)，每側(cè)手術(shù)時(shí)間30～50分鐘，術(shù)后6小時(shí)即可下床，24小時(shí)生活可自理，1周后可恢復(fù)正常活動(dòng)，住院4～6天，出現(xiàn)陰囊腫脹積液2例，均自行吸收痊愈，無切口感染，術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，無復(fù)發(fā)，無切口疼痛及異物感。

討 論

1989年美國洛杉磯疝中心著名疝外科專家Lichtenstein等提出“無張力疝修補(bǔ)手術(shù)”的概念【sup】［3］【/sup】，推動(dòng)了疝外科手術(shù)及修補(bǔ)材料的一系列變革。各種疝修補(bǔ)材料已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，使得疝治療發(fā)生了根本變化。目前腹股溝無張力疝修補(bǔ)手術(shù)類型已有近10種，但都是以Stoppa手術(shù)、Lichtenstein手術(shù)和Plug手術(shù)3種基本修補(bǔ)方式為基礎(chǔ)。用善釋補(bǔ)片經(jīng)腹膜前間隙腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)是由Stoppa手術(shù)演變而來的無張力疝修補(bǔ)術(shù)式，是最符合人體生理、解剖的手術(shù)，其特點(diǎn)是：①小切口、微創(chuàng)；②“全腹股溝區(qū)”增強(qiáng)修復(fù)，一次性蓋住了內(nèi)環(huán)口、直疝三角和股管上口，治療了一個(gè)疝的同時(shí)預(yù)防了另外兩種疝的發(fā)生；③手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，疼痛輕；④縫合少，補(bǔ)片深在，減少了術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生機(jī)會(huì)；⑤適應(yīng)癥寬，其中腹壓高并非手術(shù)絕對禁忌證；⑥并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。

腹膜前間隙腹股溝無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的要點(diǎn)：①本組有兩種麻醉，硬膜外麻醉和局部麻醉【sup】［4］【/sup】。局部麻醉時(shí)要注意對髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)生殖支主干的阻滯。另外，正確地向腹橫筋膜深層注入麻藥并盡量使其在腹膜前間隙內(nèi)擴(kuò)散。②提起疝囊將疝囊游離到疝頸部，認(rèn)清并切開腹橫筋膜。③直視下用示指或濕紗布于腹壁下動(dòng)靜脈下分離腹膜前間隙，分離時(shí)動(dòng)作要輕柔，一方面減少刺激壁層腹膜帶來的不適，另一方面避免游離面的滲血甚至損傷血管等重要結(jié)構(gòu)。④補(bǔ)片要展平，先放上端，下端要放到恥骨內(nèi)下。⑤直疝可不游離精索，但縫合腹橫筋膜時(shí)勿傷精索內(nèi)的血管、神經(jīng)和輸精管。⑥腹橫筋膜薄弱或缺損較大時(shí)，腹橫筋膜要先行修補(bǔ)，以防補(bǔ)片外突。

總之，腹膜前無張力疝修補(bǔ)手術(shù)即所謂全腹股溝修補(bǔ)術(shù)，是最符合人體生理、解剖的手術(shù)，只要充分了解疝修補(bǔ)的理念，掌握腹膜前間隙腹股溝無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的要點(diǎn)，可以避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1 陳杰.實(shí)用疝外科手術(shù)技巧.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2008:57-61.

2 陳杰，那冬鳴，申英末.局部神經(jīng)阻滯麻醉下的腹膜前腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù).中華疝和腹壁外科雜志，2007，1:77-79.

3 馬松章，韓加剛.無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的回顧與展望.中國實(shí)用外科雜志，2006，26:813-814.

4 陳杰，那冬鳴，申英末.局部神經(jīng)阻滯在腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用.中華普通外科雜志，2005，20:107-108.