對《中國高血壓防治指南》(基層版)的幾點解讀

通過對《基層指南》的學習和實際運用及文獻復習，就其中提出的努力提升我國人群高血壓的知曉率、治療率和控制率這3個主要任務談一點自己粗淺的體會。

關于知曉率

《基層指南》建議正常成年人至少每2年測量1次血壓，并利用各種機會將高血壓檢測出來。《基層指南》還強調要在日常診療過程中檢測發現血壓異常升高者和對35歲以上的首診患者及高血壓易患人群重點進行篩查。

《基層指南》提到動態血壓監測主要用于臨床研究等，但從近些年的發展看動態血壓測量正日益成為醫療單位和患者所選擇的重要方法。通過24小時動態血壓監測，可診斷出那些診室血壓升高而動態血壓正常的“白大衣性高血壓”，那些診室血壓正常而動態血壓升高的“隱匿性高血壓”，那些日間血壓正常而夜間血壓升高的“單純夜間高血壓”，那些清晨血壓過度升高的“晨起高血壓”等各種特殊類型的高血壓，不失為高血壓的準確診斷提供了科學的依據。據研究以上所提特殊類型的患病率均在10%左右。研究還證實“晨起血壓”明顯升高的患者心血管事件的發生與死亡率也顯著升高，此種情況應引起晨練者的高度注意。

關于治療率

《基層指南》對高血壓的治療目標、治療時機、治療方式和達標時限等都作了具體的規范，具有很強的指導意義和可操作性。它特別強調高血壓的治療包括非藥物治療和藥物治療兩個方面，而且把非藥物治療放在首要和基礎的位置。人們很早就知道高血壓會對機體造成損害特別是能引發中風，但卻一直沒能找到有效的治療方法。直到20世紀40年代有人發明了治療高血壓的“菜譜”（食療），才真正揭開了高血壓科學治療的序幕，這可能就是最早的非藥物治療手段。

專家認為目前高血壓治療中的五大類常用藥物都可以做為一線藥物使用，只是在選擇降壓藥物時應因人而宜地制定個體化的治療方案。近些年來鈣拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑降壓藥物因其療效可靠，不良反應較少而得到較多的研究，新的劑型也在不斷地開發，特別是其長效制劑的廣泛應用于臨床，大大地提高了患者治療的效果和依從性。據近年的一項大型研究證實，血管緊張素轉化酶抑制劑適用于更廣泛的高血壓患者，被國外專業委員會推薦用于所有6種常見伴隨疾病（糖尿病、冠心病高危患者、慢性腎病、心力衰竭、心肌梗死后和預防卒中復發）的高血壓患者的治療（即強適應證），是五類一線抗高血壓藥中惟一擁有全部6個強適應證的藥物。我國高血壓防治指南也同樣推薦其用于高血壓合并前述病癥患者的首選治療。不僅如此，其還被推薦為包括存在亞臨床靶器官損害，如左室肥厚、無癥狀性動脈粥樣硬化、微量白蛋白尿、腎功能不全和代謝綜合征等患者的治療，日益受到重視和推崇。研究結果顯示，β受體阻滯劑作為降壓藥物使用時，特別是與其他種類降壓藥物聯合治療時，獲益方面有一定局限性，但其在合并冠心病、慢性心力衰竭以及心律失常高血壓患者的治療中仍具有優勢。

要牢固樹立“降壓才是硬道理”的科學理念，一切治療方法的評估都要以降壓效果為基本依據，切實把患者血壓水平控制在標準以內。相信隨著新的降壓藥物（如腎素抑制劑）和治療手段（如高血壓疫苗、創新的介入技術）的研發，一定會為提升治療效果創造新的發展空間。

關于控制率

高血壓的控制率是指血壓控制達標的高血壓患者人數占整個轄區高血壓患者總人數的比例。《基層指南》將目標血壓進行了較規范的要求。臨床工作中醫生應特別注意不同年齡、不同性別、不同時機的控制目標。國內外多項研究均提出降壓幅度和臨床獲益存在所謂J型曲線的問題，提醒我們在積極降壓的同時，應避免降壓過度、過快可能帶來的危害。對于高齡患者應注意血壓控制的底線，尤其是合并冠心病和動脈粥樣硬化的患者，在選擇降壓藥物時應優先選擇更和緩、平穩、持久，且低血壓癥狀發生率低的藥物。因為超過90%的老年高血壓患者往往表現為收縮壓升高而舒張壓不高甚至偏低，脈壓差明顯增大。單純收縮期高血壓的臨床特點包括臨床合并癥和并發癥多、血壓波動大和直立性低血壓多見等。從機體血液循環角度看，心動周期中的收縮期心臟射血和舒張期大動脈彈性回縮共同保證了血液連續、平穩地流向末梢血管，即所謂人體“兩個心臟”的觀點。相比年輕人而言，老年人的大血管彈性差，動脈波呈現收縮期很高而舒張期很低，此種特征使得老年高血壓患者呈現出雙重危險：一是冠狀動脈的供血主要在舒張期，舒張壓下降則冠狀動脈供血下降，導致心血管病風險進一步增加；二是腦動脈供血主要來自收縮期，如果患者存在頸動脈狹窄，收縮壓<150mmHg將影響腦部血供。臨床顯示，二氫吡啶類鈣拮抗劑是治療老年收縮期高血壓的首選藥物，它能有效提高大動脈順應性，在明顯降低收縮壓的同時，對舒張壓影響不明顯，使得脈壓差縮小，降低了雙重危險的影響。

根據大量科學研究的結果和我國50多年高血壓防治實踐，高血壓在很大程度上是一種可預防的生活方式疾病，《基層指南》也列出了高血壓易患人群的健康指導與干預措施，包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到控制高血壓以及減少心血管疾病的發病危險的目的，應貫穿高血壓各級預防和治療的始終。有專家提出大部分生活方式（如高鹽、肥胖、少動、煙酒）都在青少年期形成，因此，預防高血壓的時機必須盡量提前，從“根”上消除高血壓對人類造成的危害。