在宮腔鏡下對子宮黏膜下肌肉瘤進行電切治療的臨床觀察

摘 要 通過開展的子宮黏膜下肌瘤患者使用在宮腔鏡下進行電切治療的新技術的臨床觀察，認為在宮腔鏡下進行電切手術治療子宮黏膜下肌瘤較傳統手術相比具有無需開腹，創傷小，恢復快，住院周期短、患者容意接受等優點，對那些不能夠耐受開腹手術和想保留子宮的患者更是一個非常好且創傷小的手術方式。

關鍵詞 宮腔鏡 子宮黏膜下肌肉瘤 電切治療 臨床觀察

子宮黏膜下肌瘤在臨床的主要癥狀表現為月經周期縮短、經量增多、白帶增多，有時產生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出伴臭味、繼發性貧血以及不孕等癥狀。過去以子宮肌瘤摘除手術或子宮全切為主要治療手段。而在宮腔鏡下進行電切治療，以其住院周期短、痛苦小、創傷小、出血少、手術時間短、對卵巢功能無影響等優點，目前已成為在臨床普遍使用的新的治療手段。本文是對我院開展的在宮腔鏡下進行電切治療子宮黏膜下肌瘤的患者進行臨床觀察，對結果進行報告如下。

資料與方法

2009年2月～2011年6月因子宮不規律出血或月經量過多，月經周期明顯縮短而來我院就診，采用彩色超聲超和宮腔鏡檢查明確診斷為子宮黏膜下肌瘤的患者32例，年齡32～65歲，平均47.5歲；19例伴有中度貧血。根據Haarlem國際腔鏡培訓學校按肌瘤與子宮肌層的關系對子宮黏膜下肌瘤患者進行分類：O型：為有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展；Ⅰ型：無蒂向肌層擴展＜50%；Ⅱ型：無蒂向肌層擴展＞50%。本文32例患者中O型20例，Ⅰ型8例，Ⅱ型4例，單發肌瘤患者23例，多發肌瘤患者9例。

方法：①術前準備：術前2周口服達那唑，600mg/日，可縮小肌瘤體積，減少血流供應，貧血患者，術前輸血，血紅蛋白達80g/L以上，所有患者進行血常規、尿常規，心電圖，出凝血時間、肝、腎功能等常規輔助檢查，以排除有手術禁忌的患者。于手術前6～8小時禁食水，用米索前列醇片0.4mg于術前3～4小時放置在后穹隆部以使宮頸軟化松弛，以利擴張。②手術方法：手術時間選擇在月經干凈后3～7天進行手術。根據患者自身情況選擇硬膜外麻醉或靜脈麻醉。患者取膀胱截石位，對外陰、陰道以及大腿上1/3處進行常規消毒，對子宮口擴張至10～11mm，充分暴露宮頸，膨宮液采用5%葡萄糖注射液，膨宮壓力維持在90～110mmHg。放入電切鏡，在術前進一步明確診斷，并仔細觀察肌瘤的形態、位置、類型、大小及肌層的關系，分別選用針狀電極及環狀電極施行電切割術。對O型子宮黏膜下肌瘤使用電切環從瘤蒂根部切至淺表肌層，對有生育要求的Ⅰ、Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者，用針型電極從肌瘤最突出部劃開肌瘤表面的肌肉組織，改變宮頸壓力的方向，使肌瘤逐漸凸向宮頸，然后將肌瘤切成碎片后取出。對無生育要求的Ⅰ、Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者，采取在肌瘤生長在官腔內最突出的地方開始，將電切環跨過肌瘤表面到其后部沿宮底至宮頸方向切下。當肌瘤位于輸卵管開口附近時，須特別小心，以免損傷輸卵管。術中電極功率為85～100W，電凝功率為60～70W，術中均使用B超聲進行監測。術中出血量平均為20～120ml。③術后處理：術后常規應用抗生素預防感染、止血藥止血，放置宮內節育器以防宮腔粘連。術中取出的肌瘤碎片送病理科進行病理檢查（診斷均為子宮平滑肌瘤），對術后子宮肌痙攣性收縮而引起腹痛的患者給予對癥處理。病人平均住院3日。休息3周。

結 果

采用宮腔鏡電切手術治療32例子宮黏膜下肌瘤患者，手術獲得成功，臨床取得滿意療效，O型子宮黏膜下肌瘤患者術后總滿意率為100%；Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤術后總滿意率為95.1%，Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤沒有一次切凈的患者有2例，1例術后仍存在不規則陰道流血，彩色超聲檢查仍有肌瘤殘存，行二次宮腔鏡手術徹底切除殘余肌瘤，手術后恢復良好；2例由于伴有多發性肌瘤，手術后仍有不規則性陰道出血存在，6個月后在腹腔鏡下行子宮次全切除術。術后總滿意率為93.7%。

術后隨訪：術于術后1、2、4、6、12、24個月分別進行1次隨訪，了解術后月經恢復情況，痛經改善情況，檢查有無殘留肌瘤再生長現象。對有生育要求的術后2個月月經干凈后3天宮腔鏡檢查宮腔是否粘連。結果月經量均恢復正常，并且周期恢復規律。未出現痛經以及其他不適癥狀。無1例出現并發癥。有生育要求的4例患者，已經有3例妊娠，妊娠率為75%。

討 論

子宮肌瘤是子宮最常見的實體腫瘤，由于肌瘤表面覆蓋著子宮內膜，增加了子宮內膜面積，且在宮腔內占位，影響經血排出，因此可引起子宮異常收縮，發生痛經，并伴有月經量多及周期紊亂。其發生率占育齡婦女的20%～25%，其中黏膜下肌瘤的發生率占整個子宮肌瘤的10%～15%，容易造成出血、不孕、流產。過去治療多以開腹手術切除子宮或摘除肌瘤的治療方法，創傷大、出血多、術后易形成子宮瘢痕、粘連及妊娠后有子宮破裂的危險性。而在宮腔鏡下進行電切手術治療子宮黏膜下肌瘤是安全有效的新的治療方法，較傳統手術相比具有無需開腹，創傷小，患者恢復快，手術預后好，患者容意接受等優點，對那些不能夠耐受開腹手術和想保留子宮的患者更是一個非常好且創傷小的手術方式，術后恢復快，保留生育能力幾率高。在宮腔鏡下進行電切手術治療子宮黏膜下肌瘤可以說是一種安全有效的子宮黏膜下肌瘤病的治療方法。手術成功與否除熟練掌握操作技術外，術前一定要確定好肌瘤的大小、位置、數目以及向宮腔內突出的程度。手術者應熟練掌握宮腔鏡檢查技術后在進行操作，操作上應由簡單到復雜，手術時間應盡可能控制在40～60分鐘以內。如果懷疑手術中出現了對周圍組織的電熱損傷，術后要嚴密觀察2～3天，注意有無周圍臟器損傷的癥狀、體征發生。術中做好患者的心率、血壓監測，保持患者生命體征的穩定。掌握好手術時間，一般在月經干凈后3～7天進行，此時子宮內膜處在增生初期，內膜薄，宮腔較為干凈，手術視野好，有利于辨別所切割的組織。另外還要由有經驗的B超醫師監視手術操作過程，這也是手術安全成功的保證。