鎮靜鎮痛治療在ICU氣管插管患者中的應用

摘 要 目的：評價ICU帶氣管插管患者實行鎮靜鎮痛治療中的有效性及安全性。方法：將82例ICU患者治療前后進行鎮靜鎮痛治療比較。按照臨床上使用最為廣泛的鎮靜評分標準“Ramsay評分”客觀評估鎮靜水平。結果：治療后82.92%的患者達到滿意的鎮靜鎮痛治療水平，而治療前只有9.74%。結論：ICU帶氣管插管的患者實行鎮靜鎮痛治療是安全、舒適、有效的。

關鍵詞 鎮靜鎮痛治療 ICU 氣管插管

ICU的重癥患者處于強烈的應激環境之中，其常見原因包括自身嚴重疾病的影響，患者因為病重而難以自理，各種有創診治操作，自身傷病的疼痛。這一切都使得患者感覺到極度的“無助”和“恐懼”，構成對患者的惡性刺激，增加痛苦，甚至躁動掙扎，危及生命安全。故此，鎮痛與鎮靜應作為ICU內患者的常規治療。對于ICU帶氣管插管患者來說，鎮痛與鎮靜治療非常重要，因ICU患者病情危重，大多數處于高應激狀態，特別是帶氣管插管患者，氣管插管的不適、疼痛和患者被約束于病床上，加上原有基礎疾病的折磨，常使患者躁動不安及焦慮，機械通氣時患者出現人機對抗，生命征波動大，所以適當的鎮痛鎮靜治療，能使患者得到更好的治療和恢復。2009年6月～2010年5月對在ICU搶救治療，并帶氣管插管的患者實施鎮靜鎮痛治療，現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：2008年6月～2009年5月收治行機械通氣治療的住院患者82例，男55例，女27例，年齡13～86歲，平均50.0±32歲，既往無精神病史及長期使用鎮靜鎮痛藥物史。其中ARDS 6例，COPD 33例，重癥肺炎30例，重癥胰腺炎10例，重癥哮喘3例。

方法：應用鎮靜鎮痛藥物，鎮靜的常用藥物是咪唑安定、丙泊酚等；鎮痛的常用藥物是嗎啡、芬太尼等。患者根據病情及個體化原則各應用一種鎮靜鎮痛藥物。

觀察指標：在治療過程中，所有的患者都進行多功能監護儀監測，如血壓，心電、心率、呼吸、血氧飽和度等，同時還觀察患者出現的不良反應，如無惡心、嘔吐等。按照臨床上使用最為廣泛的鎮靜評分標準“Ramsay評分”客觀評估鎮靜水平。Ramsay分級：①1級：患者焦慮、躁動不安；②2級：患者配合，有定向力、安靜；③3級：患者對指令有反應；④4級：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；⑤5級：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；⑥6級：嗜睡，無任何反應。A.以達到3～4級為滿意的鎮靜水平，具體表現是患者出現面部表情肌肉放松、拳頭松開、肩膀下垂、肢體外旋等，并保留有保護性反射；B.1～2級為鎮靜不足；C.5～6級過度鎮靜。

結 果

鎮靜鎮痛治療效果：本組82.92%達到滿意的鎮靜鎮痛治療水平，有17.08%未達到滿意的鎮靜鎮痛治療水平，其中11例（13.42%）鎮靜鎮痛治療不足，3例（3.66%）過度鎮靜鎮痛治療。本組鎮靜鎮痛治療前后的鎮靜-躁動評估情況，鎮靜前后經Ridit分析，差異有統計學意義（u8.9997，P＜0.01）。見表1。

表1 鎮靜鎮痛治療前后的鎮靜-躁動水平評估情況

生命體征觀察結果及出現的不良反應：本組中1例COPD患者因呼吸衰竭在氣管插管呼吸機輔助通氣的初期，出現煩躁不安，靜脈注射5mg咪唑安定后安靜，之后患者出現低血壓，予快速輸液及應用升壓藥等處理后血壓穩定。3例出現惡心嘔吐，減少藥量后好轉。

鎮痛鎮靜治療的效果評價：對于鎮靜鎮痛治療，必須對患者進行疼痛程度和意識狀態的評估，然后才能施行合理、恰當的鎮痛鎮靜治療。疼痛的評估應該包括疼痛的特點、部位、減輕或加重的因素。目前最準確的方法是患者的自我描述【sup】［1］【/sup】。ICU常見的鎮靜鎮痛治療目標是患者安靜，易喚醒，生命征平穩，睡眠覺醒周期正常。近來又有報道腦電雙頻指數監測（BIS）客觀性鎮靜鎮痛治療評估方法在機械通氣患者鎮靜鎮痛治療中的應用【sup】［2］【/sup】。在危重患者中，嚴密的床邊觀察、祛除患者煩躁、疼痛的原因，加強對原發病的治療，可以使患者得到更好的康復。

加強監護：定期監護呼吸、血氧、潮氣量、分鐘通氣量等，并盡可能對患者進行每日喚醒，仔細觀察患者的神智、瞳孔、肢體活動等。鎮痛鎮靜治療對循環功能有一定的影響，要加強監測心率、血壓、中心靜脈壓等，防止血壓變化過大。每日對神經肌肉系統進行評估。在對患者進行鎮靜鎮痛治療期間，要堅持每日喚醒計劃，以觀察和評估神經肌肉系統功能。同時加強物理治療，防止深靜脈血栓形成。

討 論

ICU的重癥患者必須進行安全、舒適、有效的靜鎮痛治療，這是ICU危重患者的治療基礎。在對ICU重癥患者進行鎮痛鎮靜治療時，要進行個體化藥物劑量的調整，以達到最佳效果，同時，要加強監護，保證患者安全。充分的鎮靜鎮痛治療不僅能使患者安靜、舒適，促進睡眠，還能避免人機對抗，同時能減少患者的應激反應，減少因煩躁引起的體能消耗，降低耗氧。通過加強臟器功能監測與維護，鎮痛鎮靜的治療手段使得ICU患者生命征處于平穩狀態，保證受到損害的器官組織的灌注與氧供，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創造條件。

參考文獻

1 黃青青.如何把握外科重癥患者鎮痛、鎮靜治療的深度［J］.外科理論與實踐，2008，13（3）:194-196.

2 顧勤，劉寧，葛敏，等.腦電雙頻指數監測在重癥加強治療病房機械通氣患者鎮靜中的應用［J］.中國危重病急救醫學，2007，19（2）:101-103.