一次性根治術治療肛周膿腫66例臨床體會

摘 要 目的：探討肛周膿腫一次性根治術的方法和療效。方法：對50例肛周膿腫一次性根治的治療資料進行回顧性分析。結果：一次性治愈65例，1例因創口愈合不佳，行二次清創。治愈，愈合時間14～28天，平均15天。結論：一次性根治術治療肛周膿腫可降低術后膿腫復發或瘺管形成的發生率，減輕再次手術的痛苦，縮短療程，療效肯定。

關鍵詞 肛周膿腫 一次性根治術 療效觀察

資料與方法

2008年4月～2011年3月收治肛周膿腫患者66例，其中男56例，女10例，年齡12～70歲，平均38.7歲。病程2～21天，平均5.6天。其中肛門皮下膿腫34例，坐骨直腸窩膿腫13例，直腸黏膜下膿腫5例，直腸后隙膿腫7例，全馬蹄形膿腫2例，半馬蹄形膿腫5例。其中12例合并混合痔。

治療方法：手術前清潔灌腸，根據患者膿腫的部位，采取左側臥位或右側臥位，骶管或硬膜外麻醉。擴肛并常規消毒肛管、直腸腔，肛內碘伏消毒，指診并確定膿腫的部位、大小、范圍，是否向對側蔓延，其次行指檢和肛鏡仔細尋找內口。在膿腫波動明顯處先切開，充分排膿后以示指分離膿腔分隔，然后用球頭探針自切口探入，沿膿腔底部仔細探查，同時以另一示指深入肛門內，加以配合，依據Goodsall法則確定內口位置，并將探針自內口穿出。若內口位于肛隱窩處會有紅腫、硬結，或膿性分泌物溢出；若遇到內口尋找不清晰時，可行亞甲藍染色，即肛門內塞入無菌紗布或導入肛門鏡，注射器抽吸稀釋亞甲藍溶液后拔出針頭探入切口加壓推入，然后拔出紗布據其染色處或肛門鏡下見亞甲藍溢出處，即可判斷內口位置；或者在探針及示指結合部探及最深凹陷處或最薄弱處穿出。自切口向內口方向切開皮膚、皮下組織、部分括約肌，至肛管直腸環處，內口兩側黏膜分別絲線結扎。若內口位于肛管直腸環以上則切開至此直腸環處，此環以上行橡皮筋掛線。對膿腔過大或馬蹄形膿腔，可分段留橋增加引流口，對口引流，皮橋下竇道內的壞死組織給以徹底清除，修整對口引流口，通暢引流。膿腔內行刮匙搔刮，剔除壞死腐敗組織，徹底清除內口附近感染的肛腺組織，修整創緣成底小口大通暢引流，以防切口愈合過程中皮緣內翻或引流不暢。雙氧水及生理鹽水沖洗膿腔，合并混合痔者行混合痔外剝內扎術，徹底止血后，肛內塞入復方角菜酸脂栓，礬士林紗布填塞創口，錐行紗布塞肛，塔形紗布加壓包扎。術后予抗生素預防感染5～7天，每日中藥熏洗坐浴，換藥。

結 果

66例患者，一次性手術治愈65例，1例術后創口肉芽生長差，行二次手術，治愈率為98.48%。此1例因創面過大，創口肉芽生長差，愈合時間長，行局麻下創面清創，治愈。其余患者均無遺留肛瘺，肛門失禁及肛門狹窄。

討 論

準確尋找內口：內口即原發感染的肛竇，是膿腫的原發感染灶。因此應將清除原發灶，切除感染的肛腺及導管，使創口敞開，引流通暢，作為手術原則。術中能否準確找到感染的肛竇（內口）是手術成功的關鍵。術前指檢病變肛竇可有明顯壓痛，并可根據Goodsall法則確定內口位置。充分麻醉，切開膿腫前，用肛門鏡窺視，可見一凹陷性硬結，硬結旁腫脹、發紅即為發炎肛竇，或者膿腔內注入亞甲藍，按壓膿腫部位，肛門鏡窺視下見亞甲藍內口染藍或溢出。如上述方法仍不能確定內口，膿腔切開引流后，用探針從外口插入至最薄處穿出，此處多為內口【sup】［1］【/sup】。術中探針探查動作要輕柔，指針結合，盡量做到探針無阻力穿出，不可強行使暴力，以免造成假道或假口，術后容易復發。

切口選擇及病灶根治：合理選擇切口至關重要，一般選擇與肛管垂直縱行，長度超過膿腫直徑，并向肛管外延長，可切除切緣周邊少許皮膚使切口呈底小口大以充分引流。對于全馬蹄形或半馬蹄形肛周膿腫，采用主管切開支管開窗對口引流，選擇與內口相對應的后位作為主管，兩側坐骨直腸間隙作為支管，但后正中6點位應為禁忌，否則愈合后瘢痕太大，會影響肛門收縮功能【sup】［2］【/sup】。術中注意事項：①膿腔：膿腔內行刮匙搔刮，剔除壞死腐敗組織，徹底清除內口附近感染的肛腺組織，皮橋下竇道內的壞死組織給以徹底清除。②止血：明顯活動性出血以結扎止血，其余用電凝止血。③內口在肛管直腸環以上，一定掛線，松緊要適度，通過橡皮筋的機械勒割，在離斷括約肌時，括約肌組織緩慢分離并生長修復，不至于引起肛門失禁。④填塞紗布：無論高低、掛線與否，術畢雙氧水及生理鹽水沖洗膿腔，創口內填塞的紗布均不宜過多、過緊。既能減輕術后疼痛，又減少尿潴留和腹脹發生，又能通暢引流。

術后處理：術后創口保持引流通暢及良好的換藥方法非常重要，術后第2天開始龍珠軟膏沙條換藥。每次換藥紗條要填塞道創口最底部，以后逐漸向外移，以使肉芽由內向外生長，以確保創面愈合由深到淺，由里到外。對掛線者，術后7～10天橡皮筋不脫落予二次緊線使其脫落或切開。每日芒硝或痔舒適洗液熏洗坐浴，服杜密克或麻仁膠囊保持大便通暢，注意休息以利創面愈合。肛周膿腫是以革蘭陰性桿菌感染為主的混合性感染，文獻報道有66.6%的肛周膿腫膿液培養出厭氧菌。所以肛周膿腫手術前后應選用抗革蘭陰性桿菌和厭氧菌為主的抗菌藥物【sup】［3］【/sup】。

參考文獻

1 趙寶民，張書信.大腸肛門病［M］.上海:第二軍醫大學出版社，2004:545-546.

2 楊玉蘭.一期根治術治療肛周膿腫256例療效觀察［J］.云南中醫中藥雜志，2010（9）:33.

3 樊志敏.肛周膿腫的治療與肛瘺［J］.中國肛腸病雜志，1993，13:29-301.