輸尿管鏡下鈥激光黏膜汽化術在高齡高危腎盂癌根治術中的應用

摘 要 目的：探討輸尿管鏡下鈥激光在高齡高危腎盂癌根治術中應用的臨床效果。方法：實施后腹腔鏡下切除腎及輸尿管中上段，用輸尿管鏡下應用高功率鈥激光將殘段輸尿管黏膜汽化治療18例高齡腎盂及輸尿管上段尿路上皮癌男13例，女9例；年齡46～80歲，隨訪2～24個月，平均15個月。結果：18例手術均獲成功，平均手術時間101分鐘，平均出血量100ml，無并發癥，平均隨訪15個月，無復發及轉移。結論：腎盂癌根治術中應用輸尿管鏡及鈥激光處理輸尿管下段及部分膀胱黏膜是一種安全、簡單、有效的手術方法，尤其適合于高齡高危患者。

關鍵詞 腎盂癌 輸尿管鏡 鈥激光 腎盂癌根治術

隨著人口的老齡化，腎盂及輸尿管的尿路上皮癌的發病率也隨之增加。因為標準的腎盂癌根治術對病人的創傷較大，恢復慢，高齡高危患者無法得到有效治療。2009年7月～2011年7月用輸尿管鏡下高功率鈥激光配合腹腔鏡，對18例高齡高危患者成功實施腎盂癌根治術，現報告如下。

資料與方法

本組患者18例，男11例，女7例，年齡65～80歲，平均69歲，病程15天～3年，平均6個月，4例出現過腰痛及不適，11例有無痛性全程肉眼血尿，3例則無明顯自主癥狀，體檢時發現。其中腎盂癌15例，輸尿管上段癌3例。經B超、CT，IVP、逆行腎盂造影，MRI、輸尿管鏡檢，尿脫落細胞學檢查等來確診。其中合并高血壓6例，糖尿病4例，腦梗死6例，冠心病3例，心導管置入術后患者1例，肺癌術后1例，肺心病1例，矽肺1例，其中5例有2種合并癥。

手術方法：全麻后取健側臥位，在腋中線髂峭上緣2cm處，腋后線12肋緣下（B點）和腋前線11肋緣下（C點）分別置人10mm、10mm、5mm Trocar。氣腹壓力為12～14cmH【sub】2【/sub】O，先在腰大肌前面游離出輸尿管，用鈦夾閉輸尿管中上段；腎背側游離出腎動、靜脈用聚合物夾夾閉腎動脈，然后用超聲切離斷動脈，用Endo-GIA離斷腎靜脈；然后再腹腔鏡下游離輸尿管下段，用聚合物夾夾閉近段輸尿管并用超聲刀切斷，斷面充分燒灼后用兩個聚合物夾關閉遠段輸尿管的斷端。將腎及輸尿管放入的標本袋內，延長B點切口少許（約5cm）取出標本。關閉各切口后將體位改變成截石位，直視下鏡尿道將輸尿管鏡插入到殘段輸尿管內，用鈥激光光纖對準殘余黏膜，充分汽化及燒灼。然后退到膀胱內，以輸尿管開口為中心，將2cm范圍內的膀胱黏膜充分汽化，手術結束。

結 果

本組18例全部手術成功，手術時間88～120分鐘，平均101分鐘。出血量60～350ml，平均200ml。術后第1天拔出導尿管，有2例患者因前列腺增生無法排尿，給予膀胱造口。全部病例術后2～5天拔除切口引流管。術后5～7天出院，隨訪2～24個月，未發生復發及轉移。

討 論

腎盂尿路上皮癌是較常見的上尿路腫瘤【sup】［1］【/sup】，通過尿路上皮順行擴散是重要傳播途徑，標準的腎盂癌根治應將患腎、輸尿管全程（包括膀胱壁段及輸尿管開口周圍膀胱壁）切除，如切除不徹底，輸尿管殘端腫瘤復發的風險為33%～75%【sup】［2］【/sup】。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下腎盂癌根治術在手術創傷、出血量等明顯少于開放手術【sup】［3］【/sup】，但需要切除輸尿管下段及部分膀胱壁，因操作較繁瑣，手術創傷較大，插入導尿管及切口引流管的時間較長，不利于恢復。據文獻報道，上尿路腫瘤的平均發病年齡65歲，很多患者合并有高血壓、糖尿病、冠心病及腦梗死等合并癥，對于高齡患者來說這樣根治性腎輸尿管全切增加了手術風險及并發癥的可能，對一些病例只能做姑息性切除，導致增加了復發率。這樣我們積極探索出在徹底切除腫瘤的同時將創傷最小化，簡化步驟的的手術方法。本組18例腎盂癌患者，腹腔鏡下切除腎及輸尿管中上段的手法與常規手術大同小異，但在處理處理輸尿管下段時不需切除下段輸尿管及部分膀胱壁全層，僅在輸尿管鏡下利用高功率鈥激光充分燒灼及汽化輸尿管殘段及其周圍膀胱黏膜，術后病例證實鈥激光處理后變性壞死深度達到淺肌層。在下段輸尿管及膀胱內未發現癌灶的情況下，僅用激光汽化及凝固的尿路上皮層，同樣可達到防止腫瘤順著輸尿管播散的目的，這樣明顯減少了手術時間及創傷，盆腔內不用留置引流管，也不會產生尿漏及盆腔內種植轉移，盆腔積液，盆腔感染等并發癥，因為膀胱內無缺口，術后可立即拔導尿管，減少了尿路感染的機會，恢復快。我們覺得此方法既能全面徹底切除腫瘤及尿路上皮，又能最大限度地減少手術創傷，適合于高齡高危腎盂或輸尿管上段尿路上皮癌根治術。

參考文獻

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