突發無光感眼9例臨床觀察

摘 要 目的：評價無光感眼的治療意義。方法：觀察9例無光感眼的治療效果，隨訪3個月。結果：1例眼球穿通傷玻切術后視力恢復至手動/30cm；其余患者視力未恢復。結論：由穿通性眼外傷導致視力無光感者，及時手術治療可能改善預后；視神經挫傷者可以試行激素沖擊治療，但療效差。

關鍵詞 無光感 視神經挫傷 外傷性視神經病變 穿通傷 玻璃體切割

通常認為，視功能嚴重破壞至無光感時，已失去眼科治療的意義。但近年來，隨著眼科觀念的更新及顯微外科手術的進步，使部分突發無光感眼的治療成為可能。2010年9月～2011年3月臨床觀察治療突發無光感眼患者9例，現將病例報告如下。

資料與方法

2010年10月～2011年4月收治的14例（14眼）突發視力為無光感的患者用手電進行光感、光定位及色覺檢查，證實所有患者的視力均為無光感，色覺消失。病因診斷為視神經挫傷7例（含3例視神經管骨折），眼球穿通傷2例（1例角膜穿通傷、并發性白內障、球內異物、增殖性玻璃體視網膜病變、鐵銹癥；1例后鞏膜破裂傷、玻璃體積血、視網膜脫離、脈絡膜脫離、脈絡膜下積血）。入院后VEP檢查均未引出波形。

方法：①視神經挫傷的治療：除1例視神經管骨折患者發病后4天行“視神經管、眶尖減壓術”外，其余患者采用甲基強的松龍1000mg沖擊逐漸減量、神經生長因子及改善微循環等治療，部分患者采用20%甘露醇500ml脫水治療。②眼球穿通傷的治療：1例傷后19天行瞳孔成形+晶體摘除+玻璃體切割＋剝膜+異物取出+網膜復位+激光光凝+硅油填充+虹膜周切術，虹膜周切口位于6點；1例傷后4天行眼球探查+后鞏膜破裂傷縫合術，傷后40天行玻璃墻切割+剝膜+網膜復位+激光光凝+硅油填充+虹膜周切術，虹膜周切開位于6點。

結 果

視神經挫傷7例治療無效，視力仍為無光感。治療前后VEP均無波形。

眼球穿通傷：1例治療無效，視力仍為無光感。治療前后VEP均無波形。1例玻切術后視力恢復至手動/30cm，VEP出現波形，見表1。

討 論

視神經挫傷，又名“外傷性視神經病變（TON），分直接損傷和間接損傷，以視神經間接損傷多見。視力下降可于外傷后即刻出現，也可逐漸發生【sup】［1］【/sup】。外傷性視神經病變大約40%的病例可自行恢復不同程度的視力，約有一半左右的患者最終失明，傷后無光感者預后差【sup】［2］【/sup】。對其治療是采取大量激素沖擊治療亦或視神經管減壓術，但一直存在爭議。馬志中等觀察大劑量皮質激素與視神經管減壓術治療TON的對照治療研究顯示皮質激素治療效果優于手術治療【sup】［3］【/sup】。Ott I觀察發現外傷后失明的4例患者行視神經管減壓術后仍無光感【sup】［4］【/sup】；外傷后有殘存視力者行視神經管減壓術后視力均有改善。Wang DH等對激素沖擊6天無效的TON患者38眼行視神經管減壓術【sup】［5］【/sup】，術前均無光感，術后21眼（45.6%）改善，其中，光感17眼，手動3眼，視力達0.3者1眼。認為有經驗的外科醫生可通過視神經管減壓術改善視力。Zhang Y等采用手術與激素聯合治療136例TON患者【sup】［6］【/sup】，治療前無光感，治療后25.74%獲得光感及以上視力。我們觀察7例TON患者，其中合并有玻璃體積血、視網膜脫離1例，外院行玻切術；有明確影像學資料支持視神經管骨折3例，其中1例外院行視神經管、眶尖減壓術，另2例未手術；對7例TON患者均采取大量激素沖擊治療，但所有病例視力均無改善，VEP未出現波形。與他人研究資料比較后提示：TON患者無光感時，治療效果差，預后差；對于TON合并視神經管骨折患者，推薦使用激素沖擊治療聯合視神經管減壓術，部分患者（包括無光感的患者）視力可獲改善，外傷后有殘存視力者改善更明顯。

穿通性眼外傷對視力影響很大，傷后眼球摘除28%，視力為無光感10%，光感至0.1 24%，＞0.1 38%【sup】［7］【/sup】。通常認為眼外傷后視功能嚴重破壞至無光感時，因眼內容物脫出，視網膜、脈絡膜脫離而致眼球很快出現萎縮，為避免交感性眼炎的發生，常建議患者眼球摘除，但受傷早期患者往往不愿行眼球摘除。觀察了2例穿通傷后無光感的患者，玻切術后1例視力恢復至手動/30cm，1例視力未恢復。再次驗證了慧延年等提出的論點【sup】［8］【/sup】，即眼外傷后無光感并非喪失手術價值，如果無明確的視神經損傷及視網膜脈絡膜廣泛破損，則應考慮手術探查，盡可能挽救患者的視力。孫剛等觀察22例眼外傷后無光感的患者，玻切術后17例均獲得光感以上視力（1眼光感、13眼手動、2眼指數、1眼0.01、1眼0.12）。由此可見，穿通性眼外傷后視力無光感仍有治療的意義。

估計恢復視力的1例患者與傷后及時的手術治療有關，但另1例患者因眼內鐵質異物長期存留達19天，導致鐵銹癥、全視網膜僵硬、視網膜功能喪失，因此，術后無光感?？梢?，穿通性眼外傷無光感眼的預后與傷情、手術時間及手術技巧等因素密切相關，但具體與每種因素的相關性因樣本過小尚不好判斷。

從上述可看出，由穿通性眼外傷導致視力無光感者，及時手術治療可能改善預后；視神經挫傷者可以試行激素沖擊治療，但療效差。

參考文獻

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表1 13例患者病情、治療及恢復情況