經皮微創內側解剖型鋼板治療脛骨遠端骨折

關鍵詞 微創 解剖型鋼板 骨折內固定術 脛骨遠端骨折

我院2007～2009年用經皮微創內側解剖型鋼板治療脛骨遠端骨折26例，24例均獲得隨訪，療效滿意。

資料與方法

一般資料：本組獲隨訪24例中，男13例，女11例，平均年齡32.6歲。18例為閉合性損傷，6例為開放性骨折，傷口小于3公分。

術前準備：入院后即行跟骨骨牽引，重量4～7kg，局部冷敷，甘露醇、速尿脫水消腫，開放性骨折予以傷口徹底清創縫合后行跟骨骨牽引，完善術前檢查。3天后床邊攝X線片，調整牽引重量，確定手術方法及鋼板類型和長度，鋼板長度原則上正常骨質每端不少于6皮質固定。術前平均牽引約7.5天，術前1天常規應用預防性抗生素治療。

手術方法：一般采用連續硬膜外麻醉或者全麻，并抬高患肢應用止血帶止血。首先在C臂機透視下行手法復位，如骨折位置欠佳難以復位可在C臂機下予以克氏針經皮撬撥復位，且內側解剖鋼板有間接擠壓復位作用。于內踝前內側做長約2.5cm弧形切口，深達骨膜，通過此切口沿骨膜上以骨膜剝離子向近端從骨膜與深筋膜之間推開軟組織，建立適合的軟組織隧道。再將脛骨遠端內側解剖型鋼板沿隧道插入，置于骨膜和深筋膜之間鋼板跨過骨折線，盡量保持遠近至少各有3～4個鎖定孔，鋼板置于脛骨遠端的前內側，插入后必須糾正鋼板傾斜，可通過皮膚捫及鋼板的輪廓，矯正鋼板的傾斜。找到鋼板近遠端的釘孔后，可通過克氏針調節鋼板傾斜度，使之與脛骨嵴平行，并將克氏針鉆入脛骨，固定鋼板；另將相同的鋼板模板于皮外套入相應克氏針，用尖刀與模板釘處戳孔0.8cm用骨鉆保護套筒依次鉆孔、攻絲及螺絲釘固定。其中有7例合并有腓骨骨折，先行腓骨切開復位，重建鋼板內固定。以恢復小腿正常長度，同時有利于脛骨遠端骨折的復位。

術后處理：患肢彈力繃帶包扎，患肢抬高。中老年人應用活血藥物以預防下肢深靜脈血栓形成。術后第2天進行肌肉的等長收縮，功能鍛煉，以及足背伸跖屈活動。軟組織腫脹消退，傷口愈合后，可扶雙拐不負重行走，6～9周后，根據骨痂的生長情況考慮逐漸負重直至棄拐。

療效判斷標準：根據Mazur踝關節功能評分標準【sup】［1］【/sup】，對術后療效進行評定。①優：踝關節無腫脹，無疼痛，活動正常；②良：踝關節輕度腫脹，步態基本正常，活動度達正常3/4；③可：活動時疼痛，非甾體抗炎藥可緩解，步態可，活動度達正常的1/2；④差：踝部腫脹，靜息痛，跛行，關節活動差。

隨訪及評估：主要觀察皮膚切口愈合、骨折愈合時間等，并根據Mazur踝關節功能評分對術后療效進行評定。隨訪時間6～18個月，平均10個月。

結 果

23例患者切口1/甲愈合，1例皮膚切口愈合不良，經局部換藥后愈合。術后復查攝片顯示骨折對位對線好，無肢體短縮及成角畸形，鋼板、螺釘無松動，骨折無延遲愈合、不愈合及畸形愈合發生。骨折臨床愈合時間為15～26周，平均21.5周。無內固定物斷裂。根據Mazur踝關節功能評分，優19例，良4例，可1例，優良率96%。

討 論

脛骨遠端骨折是涉及脛骨遠側干骺端的骨折，髓內釘治療有其局限性。王亦璁【sup】［2］【/sup】認為隨著骨折治療觀含由AO向BO轉變，人們認識到合理的骨折治療方法除了維持骨折端機械穩定的同時，還應充分重視骨折局部軟組織血液供應的保護和骨折周圍骨膜等組織的保留，也就是達到生物學固定的要求。脛骨骨皮質的血液供應內2/3由髓內血管供應，外1/3由周圍軟組織供應。因此，對脛骨遠端粉碎性骨折和骨質疏松患者有較好的把持力【sup】［3］【/sup】。且脛骨的張力側在其內側，內側置入鋼板符合張力帶內固定原則，鋼板置于脛骨內側即可使內側的張應力轉變為壓應力，又可以利用外側的軟組織絞鏈增強骨折復位后的緊密接觸及穩定。

我們應用經皮微創內側解剖型鋼板治療脛骨遠端骨折的臨床體會如下：①積極予以跟骨牽引，以防止皮膚軟組織攣縮致使術中骨折復位不佳，皮膚張力過高，帶來手術困難及并發癥增加。②經皮微創內側解剖型鋼板治療脛骨遠端骨折，盡量采用C臂機透視下行手法復位，如骨折位置欠佳，可在C臂機下予以克氏針經皮撬撥復位，且內側解剖鋼板有間接擠壓復位作用。如復位困難，可以采用有限的小切口輔助復位，盡量不要剝離骨膜。術中骨折處的碎片不要求解剖復位，重點在于恢復脛骨的長度、力線及糾正旋轉畸形。如合并腓骨骨折可以先固定腓骨，恢復脛骨的長度，增加脛骨的穩定性。③手術創傷小、恢復快，大大的減輕了病人的痛苦，最大限度保留了骨膜，及骨折端周圍血運，縮短了內固定后骨折愈合時間，符合BO內固定原則。④鋼板塑形一定要適當，如預彎過度則與骨面不服帖，對骨折的復位起相反作用。⑤骨折端兩側需用6皮質固定【sup】［4］【/sup】。對骨質疏松患者，建議在骨折的每一側或每一主要骨折盡可能各加2層皮質固定，術后予以抗骨質疏松治療。⑥盡可能在術前予以標記線標出骨性標志，以減小切口及減少軟組織損傷。手術全程常須C臂機透視，以觀察骨折復位情況以及內固定的位置放置是否正確。⑦嚴格掌握手術適應證以減少并發癥的發生，對骨缺損較大或涉及關節面不平整病例盡量避免使用此手術方式。

綜上所述，經皮微創內側解剖型鋼板治療脛骨遠端骨折是有效方法之一，本手術方法創傷小，骨折達到良好的復位的同時，骨折端的血運血供得到最大程度的保護，符合生物力學固定原則，內固定可靠，有利于骨折的愈合，并發癥少。

參考文獻

1 Mazur JM，Schwartz E，Sirnon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow up with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg（Am），1979，61（7）:964-975.

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4 楊星光，王韜，王建偉，等.微創內固定系統治療脛骨近端復雜骨［J］.中國臨床醫學，2007，14（4）:554-557.