非脫垂性子宮經陰子宮切除術50例治療體會

我院自2006年開展非脫垂子宮經陰子宮切除術，現將其50例治療體會介紹如下。

資料與方法

本組病例50例，均有子宮切除指征，且子宮體均<10周妊娠大小，年齡31～65歲，平均47.5歲，其中子宮肌瘤30例，子宮腺肌病2例，功能性子宮出血18例。

手術方法：采用腰硬聯合麻醉，取膀胱截石位，導尿后，宮旁注射生理鹽水或1:2000副腎素溶液10ml。在宮頸膀胱附著點上0.5cm環形切開陰道粘膜，銳性分離，剪斷膀胱宮頸韌帶上推膀胱，打開膀胱反折腹膜，在后陰道壁與宮頸附著點靠宮頸0.5cm切開陰道粘膜銳性分離直腸宮頸間隙，打開后腹膜，剪斷骶韌帶，貼著宮頸并垂直宮頸剪開主韌帶，輕輕上推送走膀胱宮頸韌帶，露出子宮血管的上行支，鉗夾，切斷，10號絲線雙重縫扎，同法處理對側，靠宮體剪開闊韌帶前、后葉，以前或后腹膜翻出子宮，靠宮角鉗夾切斷輸卵管、圓韌帶、固有韌帶，10號絲線雙重縫扎，同法處理對側，檢查所有的斷端有無出血。1號可吸收腸線從兩側向中間連續縫合，陰道斷端及腹膜宮角殘端縫在陰道的側壁上。術后1塊碘伏紗布填塞陰道，導尿并保留尿管。

結 果

手術時間100.5±10.5分鐘，術中出血200±17.0ml并發癥2例，1例膀胱損傷，因膀胱反折腹膜明顯上移，打開時誤傷膀胱，經術中修補愈合好；另1例為宮頸殘端息肉。肛門排氣時間18±5.9小時。術后住院天數5±1.0天。術后用鎮痛劑0例。

討 論

子宮切除是婦女最常見的手術，目前手術方法有經腹、經陰子宮切除、腹腔鏡下子宮切除或腹腔鏡聯合陰式子宮切除術。我院自2006年選擇性開展陰式子宮切除術，效果滿意。由于TVH手術視野小、操作困難，易發生膀胱、輸尿管直腸等鄰近臟器損傷及術后陰道流血、陰道殘端感染息肉等。有報道，TVH并發癥的危險性較開腹子宮切除的危險性高【sup】［1］【/sup】，所以要提高TVH成功率，選擇嚴格的手術適應證、禁忌證及技術要點至關重要。

適應證：①子宮肌瘤：近年來國內外已有多篇文獻報道，體積>12孕周的子宮經陰切除，手術時間、出血量、臟器損傷發生率、術后病率等與子宮體積<12周比較，差異無統計學意義【sup】［2］【/sup】。子宮體積不再是TVH絕對禁忌證【sup】［2］【/sup】，但一般認為子宮體越大，難度越大。②子宮腺肌病；③功能性子宮出血；④子宮脫垂：特別是需要陰道壁修補的患者，作為基層醫院需量力而行，術前應充分了解陰道的寬松度、子宮體大小、形態、活動度、附件的情況、子宮后面有無結節等，做好充分的術前準備、良好的麻醉及扎實的婦科手術基本功和密切配合的助手。

禁忌證：盆腔粘連、惡性生殖道腫瘤、子宮峽部腫瘤、宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤、較大的附件良性腫瘤、病人全身狀況不良，如心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴重受損、生殖器官炎癥、未產婦。

術中技術要點：①正確打開膀胱反折腹膜是陰式子宮切除成功的關鍵，常用方式有3種：第1種是膀胱宮頸附著點上0.5cm切開陰道黏膜，暴露膀胱肌肉走向，分離，尋找膀胱宮頸間隙，上推膀胱，其間隙有滑動感，夾起滑動腹膜，夾起的為靠膀胱側，夾而不起為靠宮頸側，二者之間剪開腹膜。第2種是先打開子宮直腸凹腹膜，用示指深入盆腔，繞過一側子宮、附件達前方子宮膀胱陷凹處向外（陰道）頂起反折腹膜，在指尖指引下剪開之。第3種先處理子宮骶韌帶、主韌帶、子宮動靜脈，繼續向上處理宮旁組織和血管，此時膀胱及直腸反折會隨宮旁組織的處理而被打開【sup】［3］【/sup】。3種方法靈活運用，避免膀胱損傷。②避免輸尿管損傷，剪開膀胱反折腹膜前充分向兩側分離，其次在剪斷主韌帶時，輕輕上推送走膀胱宮頸韌帶，避免輸尿管損傷或成角畸形。③術中出血，患者血壓不高，宮頸兩側注射1:2000副腎素10ml，處理主韌帶時垂直宮頸剪斷，不易太深，避免傷及子宮血管下行支。子宮切除后應仔細檢查各斷端有無出血，子宮血管的毛頭要大，手術中避免過度牽拉，以免子宮血管斷裂出血。遇到難以控制的出血應及時中轉開腹，其不增加術后病率【sup】［4］【/sup】。

總之，陰式子宮切除具有手術時間短、腸粘連機會少、腸功能恢復快、住院天數少、術后疼痛輕、體表不留瘢痕等特點、易被患者接受、且不需要昂貴的醫療器械等特點，所以只要嚴格選擇病例，掌握手術技巧，開展陰式子宮切除在基層醫院是可行、安全的。

參考文獻

1 惪恩蘭.子宮切除術的術式選擇［J］.國外醫學·婦女科學分冊，2005，32（5）:269-277.

2 王沂峰，惪恩蘭.子宮切除術相關問題與思考［J］.中華婦女雜志社，2005，40（10）:649-651.

3 馬秀清，王瑜，印紅梅，等.巨大子宮肌瘤陰式全子宮切除術37例分析.中國實用婦科與產科雜志，2003，9（12）:755.

4 劉珠鳳，朗景和，孫大為.陰式子宮切除術25例臨床分析［J］.中國婦產科雜志，1999，34（8）:456.