肝源性糖尿病18例臨床觀察

肝臟是人體內(nèi)重要的物質(zhì)與能量代謝器官，對血糖的調(diào)節(jié)代謝起著十分重要的作用，因此何種肝臟疾病，一旦造成肝細胞廣泛損害均可導致機體的糖代謝紊亂，出現(xiàn)葡萄糖耐量異常或血糖增高現(xiàn)象，其中一部分患者可發(fā)展為糖尿病，這種繼發(fā)于慢性肝實質(zhì)損害而發(fā)生糖尿病稱為肝源性糖尿病。

資料與方法

2007～2009年收治肝硬化患者38例，其中18例符合肝源性糖尿病診斷標準。男13例，女5例，在發(fā)現(xiàn)肝硬化前均無糖尿病病史，亦無糖尿病家族史；年齡38～64歲，平均55.4歲；12例患者診斷肝硬化時同時發(fā)現(xiàn)糖尿病，5例在診斷肝硬化半年后相繼診斷糖尿病；其中酒精性肝病8例，慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化、慢性丙型病毒性肝炎后肝硬化5例，1例3年前診斷為肝硬化。

臨床表現(xiàn)：有腹水等肝功能失代償表現(xiàn)者12例，4例以上消化道出血入院，1例因肝性腦病入院，1例因為“三多一少”癥狀就診，全部病例均無糖尿病神經(jīng)血管病等并發(fā)癥及急性并發(fā)癥發(fā)生。

治療方法：在治療原發(fā)病肝病的同時給予短效胰島素，三餐前皮下注射調(diào)整血糖，并監(jiān)測血糖調(diào)整用量。

結(jié) 果

因肝硬化并發(fā)癥死亡2例，余16例肝功改善血糖平穩(wěn)出院。

討 論

肝臟疾病一旦造成肝細胞廣泛損害，均可導致機體的糖代謝紊亂，出現(xiàn)葡萄糖耐量異常或血糖增高現(xiàn)象，其中一部分患者可發(fā)展為糖尿病，這種繼發(fā)于慢性肝實質(zhì)損害而發(fā)生糖尿病稱為肝源性糖尿病。其特點是胰島素水平明顯升高，但還存在糖耐量減退，已證實肝硬化對胰島素抵抗，即對胰島素敏感性下降是導致肝源性糖尿病基本變化。

肝源性糖尿病診斷標準：糖尿病發(fā)生在肝病后或同時診斷；無糖尿病家族史，無垂體腎上腺甲狀腺胰腺等疾病史；有肝硬化的臨床表現(xiàn)，生化檢查、超聲、CT以及血糖檢測；排除藥源性及應激因素等；糖尿病診斷標準符合美國協(xié)會診斷標準【sup】［1］【/sup】。

肝源性糖尿病發(fā)生機制：主要為肝硬化對胰島素抵抗。有關報告證明胰島細胞分泌和儲備能力與肝病的代償改變有關，有三大重要成因，即肝細胞缺陷、靶組織在受體及受體后水平的抗拒胰島素及胰島細胞分泌異常。其特點為多見于男性，發(fā)生率隨年齡增長而增加，半數(shù)以上病例出現(xiàn)在肝硬化1～18年，約1/3患者與肝硬化同時發(fā)現(xiàn)。各種不同病因的肝硬化均可出現(xiàn)糖尿病，但以酒精性肝硬化的發(fā)生率最高，80%肝源性糖尿病有明顯的自發(fā)的門-體分流存在。有學者認為在非肝硬化性門脈纖維化或特發(fā)性門脈高壓癥發(fā)生的肝源性糖尿病，胰島素抵抗和葡萄糖失耐量是一種比較恒定的特征【sup】［2］【/sup】。另外體內(nèi)一些升糖激素需肝臟滅活，如生長激素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等肝功異常時滅活減少，促進血糖升高，加之慢性肝病者糖酵解及三羧酸循環(huán)的多種酶活性降低，影響葡萄糖磷酸化與糖原合成等因素共同參與導致糖代謝紊亂。

臨床特點：男性多見尤其以中老年男性為多，這可能與慢性肝病多見于中老年男性有關，特別是酒精性肝病。肝源性糖尿病的發(fā)生及嚴重程度與肝功能損害程度呈正相關。因受肝病影響，大多數(shù)肝源性糖尿病患者無典型的三多一少癥狀。糖尿病慢性并發(fā)癥少見，酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥極少發(fā)生。以餐后血糖升高為主，空腹血糖正常或輕度升高。高胰島素血癥較2型糖尿病明顯。機體在正常情況下50%～80%的胰島素經(jīng)過肝臟清除，慢性肝病患者隨著正常肝細胞數(shù)目減少，胰島素滅活也減少，同時側(cè)支循環(huán)存在部分胰島素可繞過肝臟進入體循環(huán)，造成高胰島素血癥。但大部分胰島素經(jīng)肝臟降解，而C肽主要經(jīng)腎臟降解，通過血清C肽和胰島素同時檢測有助于判斷胰島素分泌情況和肝臟胰島素攝取水平，肝源性糖尿病患者存在明顯高胰島素血癥，而C肽分泌曲線正常，高峰出現(xiàn)在服糖后120分鐘，而2型糖尿病C肽分泌曲線低平，高峰后移出現(xiàn)在服糖后180分鐘，故通過OGTT實驗可初步鑒別肝源性糖尿病與2型糖尿病，但后期均發(fā)生胰島功能衰竭很難鑒別，而治療原則不變，均需以胰島素治療。同時需兼顧肝病治療。短期不良預后與基礎肝病密切相關【sup】［3］【/sup】。

治療：本病的治療目的是控制耗能和分解代謝的連鎖反應，促進肝臟對胰島素和糖自身穩(wěn)定調(diào)節(jié)作用的恢復，延長患者壽命。觀察表明，肝功能的恢復有助于血糖的控制，故應在治療原發(fā)肝病基礎上輔以糖尿病治療。肝硬化雖存在高胰島素血癥，但比較升高的血糖，胰島素仍相對不足，而且胰島素可促進肝細胞膜的轉(zhuǎn)運功能，調(diào)節(jié)能量代謝，促進肝細胞再生，故提倡及早應用胰島素治療，對病情較輕者通過控制飲食可能控制病情，但注意肝臟病患者，如飲食控制嚴格會造成或加重營養(yǎng)不良，也不利于疾病恢復，因此合理安排非常重要。原則上補充高蛋白、低鹽、低脂、高維生素易消化的飲食，進餐要定時定量，每日攝入糖量300～400g，這樣既滿足肝細胞對葡萄的需要，又可控制血糖不至于過高，并有利于肝細胞修復再生，但合并肝性腦病、重度黃疸時要限蛋白子的攝入，同時要避免進食過硬或熱帶棱角等食物，以免誘發(fā)消化道出血。如不能耐受或不接受胰島素治療者，可選擇口服降糖藥物，但大多數(shù)對肝功能有損害，因此需慎重，服用期間需監(jiān)測肝功能。胰島素的選擇因肝功能差胰島素降解慢故選用短效為主，避免低血糖發(fā)生，慎用中效，不建議用長效劑型。一般肝功能損害嚴重時血糖不易降過低，空腹血糖控制在7～8mmol/L為宜。

參考文獻

1 WHO report of the zexpert committee on dignosis and classify-cation of diabetes mellitus［J］.Diabctes core，1997，20（7）:1183-1197.

2 朱雅琪，朱權(quán)，金振峰.消化內(nèi)科主治醫(yī)師400問［M］.第2版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2000:275.

3 姜春燕，李敏.肝原型糖尿病臨床特征分析［J］.肝臟，2009，6（14）:179.