局部小切口在顴骨復合體骨折治療中的應用

摘 要 目的：探討應用局部小切口治療顴骨復合體骨折的可行性，評價療效。方法：對20例經手術治療的顴骨復合體骨折進行回顧性研究，總結手術入路及術中顯露情況，同時通過影像學資料比較骨斷端復位效果。結果：通過眶周皮膚小切口和口腔前庭溝黏膜切口入路對顴骨復合體骨折治療，手術創傷小，手術時間縮短，手術簡化，骨斷端顯露和固定方便，可達到解剖復位和穩定的內固定，無面神經損傷或面部凹陷等并發癥。結論：應用局部小切口治療顴骨復合體骨折效果良好。

關鍵詞 顴骨復合體 骨折 手術治療

資料與方法

回顧性研究近2年來收治顴骨復合體骨折患者20例，年齡17～58歲，男14例，女6例。16例為交通事故，4例為打架斗毆。均以頜面部三維CT重建的影像學資料作為診斷依據，Zingg分類均為Ⅱ類。

手術入路及顯露：本組根據骨折的部位選擇應用眶周皮膚小切口和（或）口腔內前庭溝黏膜切口，其中眶周皮膚切口包括眶外側緣皮膚切口和下瞼緣皮膚切口。眶外側緣切口位于眉弓外下方，顯露顴額縫。下瞼緣皮膚切口位于下眼瞼睫毛下1～2mm處，平行于下瞼緣，顯露眶下緣初骨折斷端。口腔前庭溝黏膜切口位于傷側磨牙前上頜前庭溝黏膜，顯露顴牙槽嵴。

復位與固定：通過口腔內入路處撬動移位的顴骨體，用力方向為內、上，通過眶外側緣切口及下瞼緣切口處評價復位效果，同時參照對側面部凸度評價復位情況。骨斷端達到解剖復位后，首先通過眶外側緣手術入路對顴額縫處骨斷端行堅強內固定，然后分別通過瞼下緣入路和口腔內入路分別固定眶下緣處骨斷端和顴牙槽嵴處骨斷端。術中需嚴格遵守堅強內固定原則，保證固定的穩定性。術中行內固定同時密切注意骨斷端是否發生再移位。

手術切口及術區處理：眶周切口部位徹底止血后，通過縫合恢復骨膜的連續性，皮下及皮膚已美容外科原則縫合，關閉創口。口腔內黏膜切口對位縫合。術后24小時內術區間斷冷敷以減輕術區的滲出及軟組織水腫，眶周區需加壓包扎1周，以恢復骨膜及表情肌的再附著。

術后復查頜面部三維CT，隨訪3～9個月。

結 果

手術耗時：手術計時從切開至縫合完畢，耗時64～110分鐘，平均86.3分鐘。

療效：本組術后5～7天出院，黏膜及皮膚切口甲級愈合。術后面部外形突度及對稱性恢復滿意。顴骨復合體各骨斷端未觸及明顯臺階感。經術后CT復查，18例骨折斷端復位良好，2例顴骨顳突與顳骨顴突部位對位略差。

隨訪結果及術后并發癥：術后3個月，開口度均達到35cm以上，咬合功能恢復至傷前水平。術后6個月，眶周皮膚手術切口處余留線狀瘢痕，瘢痕與皮紋相似，顏色及質地與周圍皮膚接近，19例患者對此滿意。1例因下瞼緣處瘢痕區凹陷，經再次手術切開皮膚及皮下，重新對位縫合后3個月復查，效果滿意。

討 論

顴骨復合體骨折的手術入路：頭皮冠狀切口位置較隱蔽，對美觀影響程度小，骨折斷端可充分顯露，手術操作方便并可同期取骨，主要適用于骨折斷端移位明顯的復雜、陳舊性骨折。然而，此切口可能導致局部禿發、感覺異常、顳部凹陷及面神經損傷等術后并發癥，另外頭皮切口出血較多。在實際的復雜病例中，除選擇頭皮冠狀切口外，還常常選擇上頜前庭溝切口作為補充。局部小切口主要用于骨折部位移位不嚴重病例，或者作為進行眶緣以及眶底手術的切口。單一的局部小切口如口內小切口徑路、經皮徑路多為間接復位所采用，具有一定的盲探性，其復位情況多依靠術者的經驗確定，由于術中不能直接了解復位情況，常需術后再拍攝X線片或CT來確認。

本組顯示聯合應用眶周眉弓外小切口、上頜前庭溝黏膜切口可以順利完成Zingg Ⅱ型的顴骨復合體骨折，與頭皮冠狀切口相比，此手術入路具有損傷小，手術時間縮短，并發癥少，如面神經損傷、禿發和顳部凹陷等。另外局部小切口可以比較直接的顯露骨折斷端，避免了廣泛分離，從而避免了較長時間的術后面部表情肌再附著過程，更符合功能性外科和微創外科的原則。進一步總結發現大多數不伴有眶底骨折非陳舊性的Zingg Ⅱ型的顴骨復合體骨折通過眉弓外切口和上頜前庭溝切口可以完成復位，并達到相對較穩定的固定。此類型病例，術中需通過觸診眶下緣以確定骨臺階感消失，通過眉弓外側切口和前庭溝切口直視下確認顴額縫和顴牙槽嵴處的骨折斷端解剖復位，即行兩點的堅強內固定，如術后避免過度張口或受較大的外力，基本可以保證顴骨體在比較穩定的位置上愈合。眶周小切口所導致的術后并發癥中，下瞼緣處的瘢痕和術后下瞼外翻是最讓臨床醫生和患者難以接受的【sup】［1］【/sup】。準確把握適應證，部分病例可以選擇省略下瞼緣處皮膚切口。

顴骨復合體骨折伴眶底骨折時，常常需要同期行眶底的修復。此類型病例需要通過瞼下緣切口入路以顯露眶下緣并植入材料以修復眶底【sup】［2］【/sup】。為避免眶下緣處瘢痕攣縮和術后下瞼外翻，術中必需達到準確的分層縫合，特別是骨膜切口的關閉，同時眼瞼皮膚的對位精細縫合也至關重要。文獻報道瞼內結膜切口入路可以完成眶下緣處骨折斷端的固定和眶底的修復【sup】［3］【/sup】。

內鏡輔助復位和固定顴骨復合體骨折是近年對顴骨、顴弓骨折治療的一大改進。通過顳部更隱蔽的部位做小切口，內鏡輔助復位，利用特殊的器械完成內固定。

參考文獻

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