外傷性脾破裂保脾治療35例體會

摘 要 目的：探討外傷性脾破裂保脾的治療方法及治療效果。方法：對35例外傷性脾破裂采用保脾治療的臨床資料進行回顧性分析，其中脾損傷Ⅰ、Ⅱ級8例，Ⅲ級17例，Ⅳ級7例，Ⅴ級3例，8例伴有休克。結果：35例均痊愈出院，2例出現并發癥。結論：脾損傷的程度可作為選擇治療方法的客觀指標，脾臟Ⅰ、Ⅱ級損傷以非手術治療為主，Ⅲ級或Ⅲ級以上的外傷性脾破裂以手術保脾為主，外傷性脾破裂保脾療效肯定，安全可行。

關鍵詞 脾破裂 外傷 保脾術

資料與方法

本組2004～2009年35例脾破裂患者中，男20例，女15例；年齡12～70歲，平均45歲。病程1～32小時，平均4.5小時。致傷原因：交通事故25例，墜落傷5例，打擊傷5例，入院時患者均有上腹部疼痛及脾區叩痛，其中8例伴有不同程度的休克，經抗休克治療血流動力學基本穩定。合并傷：肋骨骨折10例，左腎挫傷5例，血氣胸4例，結腸挫傷2例。本組所有病例均行B超檢查明確診斷，行CT檢查10例，腹腔穿刺抽出不凝血26例。按美國創傷外科學（AAST）分級標準：Ⅰ、Ⅱ級8例，Ⅲ級17例，Ⅳ級7例，Ⅴ級3例。

結 果

8例行非手術治療，5例行脾破裂修補術，4例行脾上、下極部分切除，全脾切除加脾自體組織移植18例。術中常規于脾床放置引流管。行胸腔閉式引流術4例，肋骨骨折，腎挫傷均行保守治療后痊愈。非手術治療包括絕對臥床休息兩周、止血、輸血、補液，生命指征監測，超聲動態監測，出院后3個月避免劇烈活動。全組患者均痊愈出院。4例并發切口感染或液化，換藥后治愈，1例出現胃癱，補液支持治療1周后胃動力恢復。出院后均獲隨訪3個月～1年，無繼發出血及脾切除術后暴發感染（OPSI）發生，不影響正常工作和勞動。

討 論

脾切除成為標準手術始于20世紀，1911年著名外科學家Kocher在外科學手術教科書中首先明確提出：脾切除后對機體沒有危害，當脾損傷時就應切除這個器官。現代脾臟研究證明，脾臟并非是可以隨意切除的器官，其擁有儲血及造血，濾血及毀血、免疫調控、合成凝血因子、吞噬瘧原蟲、抗腫瘤等多種功能【sup】［1］【/sup】。Krivit報道，脾切除患者術后兇險性感染（OPSI）的發生率是1145%，為正常人的58倍。一經發病，病死率達67%，是正常情況感染死亡的200倍【sup】［2］【/sup】。近10多年來，人們逐步認識到行脾切除術會給人體帶來嚴重影響，因此，采用脾修補術、脾部分切除術或脾移植術等盡可能保留脾臟。因此全脾切除這一觀念受到了挑戰，臨床對脾損傷的處理發生了巨大變化，治療方法應根據脾損傷程度分級采用非手術治療和手術治療。非手術保脾已成為治療脾損傷的重要方法，脾血管分支的階段性分布規律為保脾治療提供了解剖學基礎，鈍性脾損傷多為橫行損傷，少有跨階段損傷，脾臟血運豐富，再生能力強，創面能很快愈合。脾包膜和血管系統有較多功能性平滑肌和彈性纖維組織，使損傷區血管較易收縮止血。保守治療過程中需嚴密監測血流動力學變化，如有活動性出血表現則及時中轉手術。本組8例損傷較輕患者均成功非手術保脾。手術保脾適用于脾破裂后失血性休克難以糾正或不能除外腹腔其他臟器損傷時【sup】［3］【/sup】，應及時行剖腹探查術，術中根據脾臟損傷分級，有無其他臟器合并傷，選用或聯合應用幾種保脾術式。全脾切除加自體脾移植適用于：①全脾破裂或廣泛性脾毀損傷，脾蒂挫裂傷。②有威脅生命的多發傷，生命指征不平穩。③行縫合修補或部分切除后仍有出血。行全脾切除加自體脾移植術安全、簡單。既挽救了生命，又保留脾臟功能。本組13例患者均痊愈出院。術后得到隨訪，查血常規，免疫球蛋白等檢查效果滿意。脾破裂修補術或脾部分切除術：主要適用于Ⅱ級、部分Ⅲ級脾損傷。源于脾血管分支的階段性分布規律，部分脾組織（上級或下級）毀損嚴重者可做部分或大部脾切除術。術中需注意保留脾臟上極時勿損傷胃短血管，保留脾下極時勿損傷胃網膜右血管，保留脾臟應≥25%。術后保持引流管通暢，注意引流量。本組14例術后經過良好。

總之，脾臟的生理學意義和解剖學特點決定的保脾的重要性和可能行，根據患者的實際情況，選用合理的治療方法。保脾術是安全、可行的。

參考文獻

1 姜洪池，喬海泉.脾臟外科臨床與進展.哈爾濱:黑龍江科學技術出版社，1997:35-49.

2 Krivit W，Giebink GS，Lenonard A，et al.Dverwhelming post2splenectomyinfection1 Surg Clin North Am，1979，59:223.

3 黃國民，朱甲明，房學東.非手術治療成人閉合性脾破裂體會.臨床外科雜志，2009，17:469-470