慢性腎衰血透患者神經精神癥狀的臨床分析

摘 要 目的：探討慢性腎衰血透患者神經精神癥狀的常見原因及轉歸。方法：選擇36例出現神經精神癥狀的慢性腎衰血透患者為癥狀組，隨機選擇同期接受血透治療的無神經精神癥狀的慢性腎衰患者22例為對照組，兩組性別、年齡、病因相當。分析患者出現神經精神癥狀的常見原因，比較兩組年齡、透析齡、腎功能及血壓水平。結果：癥狀組中導致神經精神癥狀的常見原因為血透失衡綜合征11例（30.56%）、腦血管意外7例（19.44%）、尿毒癥腦病6例（16.67%）、其他12例（30.33%）。與對照組比較，血透失衡綜合征及尿毒癥腦病患者的透析齡明顯短于對照組（P＜0.05），尿毒癥腦病患者的腎功能血肌酐水平明顯高于對照組（P＜0.05），腦血管意外患者的年齡、透析齡及血壓水平明顯高于對照組（P＜0.05）。結論：導致慢性腎衰血透患者神經精神癥狀的原因呈多樣性，血透失衡綜合征、腦血管意外及尿毒癥腦病最常見，患者年齡、透析齡、腎功能及血壓水平均可作為影響因素。

關鍵詞 腎衰竭 神經病學表現 精神障礙

慢性腎衰晚期患者常有多系統的臨床表現，有部分患者可出現神經精神癥狀。本文通過分析住院治療的出現神經精神癥狀的慢性腎衰血透患者資料，探討慢性腎衰血透患者出現神經精神癥狀的常見原因及轉歸，以協助臨床診治。

資料與方法

2006年6月～2010年8月收治出現神經精神癥狀的慢性腎衰血透患者36例，男24例，女12例；年齡18～76歲，平均46.5±3.2歲；病程2～72個月。原發病分別為慢性腎炎16例、糖尿病腎病6例、高血壓腎病6例、梗阻性腎病3例、多囊腎3例、慢性間質性腎炎2例。隨機選擇同期接受血透治療的無神經精神癥狀的慢性腎衰血透患者22例設為對照組，男15例，女7例；年齡44.8±3.6歲。原發病分別為慢性腎炎14例、糖尿病腎病3例、高血壓腎病2例、梗阻性腎病2例、多囊腎1例。均符合慢性腎功能衰竭尿毒癥診斷標準【sup】［1］【/sup】，且既往無神經、精神病史，并排除肝性腦病等。兩組性別、年齡、病因具可比性。

神經精神癥狀：①意識障礙型：表現為嗜睡3例，昏迷11例，譫妄4例，昏睡1例。②精神障礙型：表現為反應性意識模糊狀態1例，反應性興奮狀態2例，反應性抑郁癥2例，本觀察未發現反應性木僵狀態【sup】［2］【/sup】。③抽搐型：表現為癲癇大發作2例，局部發作2例。④不自主運動型：表現為頭部抖動3例，撲翼樣震顫5例。

輔助檢查：所有患者均檢查腎功能、電解質和血糖，出現神經精神癥狀者行頭顱CT，發熱者行血培養。

分析指標：分析引起神經精神癥狀的常見原因構成及其與患者年齡、透析齡、腎功能及血壓水平等的關系，并分析其轉歸。

統計學處理：數據以（X±S）表示，采用t檢驗行統計學處理，P＜0.05差異有顯著性。

結 果

輔助檢查結果：血肌酐值均≥707μmol/L；2例患者血糖＜2.8mmol/L；血培養2例患者發現細菌生長；7例腦血管意外患者均經頭顱CT證實5例為腦出血，2例為腦梗死。

引起神經精神癥狀的常見原因：36例出現神經精神癥狀的慢性腎衰血透患者中血透失衡綜合征11例（30.56%）、腦血管意外7例（19.44%）、尿毒癥腦病6例（16.67%）、反應性精神病5例（13.88%）、藥物性（頭孢他啶、雷米封、胃復安）3例（8.33%）、敗血癥感染中毒性腦病2例（5.56%）、低血糖2例（5.56%）。

討 論

血透失衡綜合征是一組全身性和神經性癥狀，常在透析過程中和透析后不久出現，輕者惡心嘔吐、頭痛不安，重者抽搐、遲鈍、昏迷，常在24小時內緩解。本觀察發現失衡綜合征多見于初始血透即透析齡極短（P＜0.05）的患者，其原因是透析過快，細胞內氫離子增加，透析時血PH值升高，但腦脊液的PH值卻下降，腦細胞內酸中毒使細胞內滲透壓增高，導致腦水腫。另外，由于血腦屏障的存在，血液透析時尿素從腦脊液清除比血漿清除慢，腦脊液尿素濃度增高而引起滲透壓升高。預防失衡綜合征主要是縮短透析時間，增加透析頻度。對于嚴重水腫、酸中毒、血尿素氮過高或初作血透的患者，不宜用大面積和高效透析器，透析液鈉濃度以140～150mmol/L為宜，不宜試圖用低鈉透析液來糾正患者的高鈉狀態，輕度失衡可用高滲氯化鈉或葡萄糖溶液，嚴重者應停止透析【sup】［3］【/sup】。本觀察中11例血透失衡綜合征患者經縮短透析時間，增加透析頻度，使用高滲葡萄糖或氯化鈉溶液治療后癥狀均消失。

腦血管意外是由各種病因引起的腦血管疾病，表現為意識障礙并出現神經定位體征。本觀察發現有7例腦血管意外，均經神經科會診并頭顱CT證實，多見于長期血透并高血壓的老年患者，即患者的年齡、透析齡及血壓水平均高于對照組（P＜0.05），考慮高齡慢性腎衰竭患者常伴有高血壓、高脂血癥，而維持性血液透析可以加重原有的脂質代謝紊亂【sup】［4］【/sup】，長期慢性透析可導致血管內膜的損傷，另外透析過程中使用肝素等抗凝劑，可導致腦出血、腦梗死等情況的加劇。本觀察7例腦血管意外患者雖經積極治療仍有4例死亡，1例自動出院，說明慢性腎衰血透患者合并腦血管意外者預后差，提示要加強對慢性腎衰竭長期血透患者血壓、血脂的監控和治療，預防動脈硬化，以減少神經精神癥狀的發生率和血透患者的死亡率。

參考文獻

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