鎖骨下靜脈置管在腫瘤患者治療中的應(yīng)用及護(hù)理

近兩年開展了鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)解決了臨床護(hù)理工作中的一些難題，其具有穿刺成功率高、易固定、易護(hù)理、不影響患者頸部及四肢活動(dòng)的特點(diǎn)，給腫瘤患者提供快速、安全、可靠的靜脈治療途徑，避免了化療藥物導(dǎo)致的外周靜脈炎及藥物外滲性損傷，減少了因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦。2009年至今做鎖骨下靜脈穿刺置管36例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)如下。

資料與方法

本組36例患者中，男29例，女7例；年齡36～74歲，平均63歲。癌癥患者30例，其他6例。適應(yīng)證：①輸注刺激性強(qiáng)的化學(xué)藥物；②連續(xù)靜滴及使用靜脈泵者；③多次靜脈化療后，靜脈血管閉塞，周圍靜脈穿刺困難；④營(yíng)養(yǎng)不良的晚期癌癥患者，需經(jīng)靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液者；⑤經(jīng)常輸注抗生素或化療藥物；⑥胃腸道梗阻、食管瘺及長(zhǎng)期不能進(jìn)食；⑦消化道大出血或休克患者。禁忌證：①上腔靜脈壓迫綜合征的患者；②應(yīng)用心臟起搏器的患者；③多發(fā)性靜脈炎的患者；④嚴(yán)重肺氣腫的患者；⑤嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙的患者；⑥一側(cè)胸廓成形術(shù)、乳腺切除術(shù)患者。

方法：①心理準(zhǔn)備：向患者及家屬做好耐心細(xì)致地解釋工作講明鎖骨下靜脈穿刺置管的好處及重要性以征得患者及家屬的理解和配合，并簽訂協(xié)議書。②物品準(zhǔn)備：中心靜脈導(dǎo)管、消毒設(shè)施、無(wú)菌手套、2%利多卡因、肝素溶液（50/ml）、5ml注射器、3L皮膚貼膜、可來(lái)福接頭或肝素冒等。③置管方法：首先安慰患者，分散其注意力，使其身心放松，主動(dòng)配合。嚴(yán)格無(wú)菌操作，讓患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，選鎖骨中點(diǎn)下方0.5～1cm處為穿刺點(diǎn)（通常選右側(cè)），常規(guī)消毒，鋪治療巾，用2%利多卡因進(jìn)行局麻，進(jìn)針方向指向環(huán)甲關(guān)節(jié)，針尖與皮膚呈30°～40°緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)針邊抽吸，見抽出暗紅色血液停止進(jìn)針，此時(shí)可通過(guò)穿刺針內(nèi)壓力和血液顏色判斷是否進(jìn)入鎖骨下靜脈，確定穿刺針在鎖骨下靜脈內(nèi)后置入導(dǎo)絲20～25cm，經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，深度12～15cm，然后用可來(lái)福接頭或肝素冒封閉導(dǎo)管末端。導(dǎo)管用3M無(wú)菌透明貼膜固定于穿刺點(diǎn)。記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度及置管時(shí)間。

置管后的護(hù)理：①健康教育：置管后，囑患者保持穿刺部位清潔干燥，宜穿寬松柔軟的開衫上衣，活動(dòng)幅度不宜過(guò)大，避免牽拉導(dǎo)管，以防其脫出；勿使導(dǎo)管受壓、打折及扭曲，保持其通暢。②預(yù)防脫管：導(dǎo)管穿刺點(diǎn)用黏度好的敷貼固定，更換敷貼時(shí)要謹(jǐn)慎地由下至上揭去舊敷貼，待消毒晾干后再敷上新服帖；對(duì)躁動(dòng)不安者給予適當(dāng)約束雙上肢或戴五指手套，以免患者無(wú)意識(shí)拔出導(dǎo)管。③預(yù)防導(dǎo)管堵塞：每次輸液完畢常規(guī)用生理鹽水沖管，再用50U/ml肝素液3～5ml正壓封管；輸注血漿、白蛋白、高濃度營(yíng)養(yǎng)液、化療藥物等黏稠度較高的藥液前后均用生理鹽水沖管，輸液時(shí)加強(qiáng)巡視，防止輸液通路受壓、打折或接頭分離，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞；盡量不經(jīng)導(dǎo)管采血。如果出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，應(yīng)用1萬(wàn)U尿激酶加生理鹽水2ml，注入導(dǎo)管內(nèi)1ml，保留15～20分鐘，負(fù)壓回吸溶栓，回抽液體棄去，反復(fù)2～3次，直至回血后，再用肝素稀釋液5ml，以脈沖式?jīng)_管。本組有1例導(dǎo)管堵塞經(jīng)尿激酶溶栓后復(fù)通，避免了非計(jì)劃性拔管。④預(yù)防導(dǎo)管感染：每周更換透氣敷貼2～3次，更換時(shí)局部用吉爾碘徹底消毒，若出現(xiàn)局部滲血、滲液、潮濕、紅腫或疑有污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒更換敷貼；肝素冒或可來(lái)福接頭每周更換1次；若出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱應(yīng)即刻拔管并細(xì)菌培養(yǎng)，本組沒有1例因留置導(dǎo)管而出現(xiàn)導(dǎo)管感染。

討 論

鎖骨下靜脈穿刺置管，只要穿刺時(shí)注意避免發(fā)生氣胸、血腫，穿刺后護(hù)理得當(dāng)，不影響患者日常生活，不失為一種良好的手段，尤其對(duì)于需長(zhǎng)期輸液、靜脈化療或靜脈使用抗生素治療的腫瘤患者更為優(yōu)越。認(rèn)為對(duì)于患者長(zhǎng)期靜脈置留導(dǎo)管時(shí)，做到嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，嚴(yán)密觀察留置導(dǎo)管的情況，把好固定關(guān)、抗凝關(guān)及消毒關(guān)就能預(yù)防止并發(fā)癥的發(fā)生，減輕腫瘤患者的痛苦達(dá)到預(yù)期治療的目的，并大大提高工作效率。