瑞芬太尼復合丙泊芬全麻在鼻內鏡手術中的應用

摘 要 目的：探討微量泵輸注瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉用于鼻內鏡手術的安全性、有效性及可控性。方法：將48例行鼻內鏡手術患者隨機分為兩組。瑞芬太尼組（PR組）24例輸注瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉；芬太尼組（PF組）24例輸注丙泊酚和間斷靜注芬太尼維持麻醉。兩組用同樣濃度硝酸甘油必要時進行控制性降壓，并記錄術中及拔管后血壓、心率、應用硝酸甘油例數、自主呼吸恢復時間、蘇醒拔除氣管導管時間、術后發生嘔吐誤吸、全麻蘇醒期躁動、術中知曉例數等。結果：瑞芬太尼組術中血壓、心率較芬太尼組平穩，應用硝酸甘油控制性降壓例數比芬太尼組明顯減少（P＜0.01），且清醒及拔管時間短（P＜0.05），無嘔吐誤吸，全麻蘇醒期躁動發生率少，術中無知曉。結論：瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉用于鼻內鏡手術，具有蘇醒快、并發癥少等優點，是鼻內鏡手術有效及可控的麻醉方法。

關鍵詞 瑞芬太尼 丙泊酚 全麻 鼻內鏡手術

鼻內鏡手術由于精細程度高，要求術中血壓和心率平穩，術后患者能迅速蘇醒，以防嘔吐誤吸，因此需要完善的鎮靜鎮痛及可控性良好的麻醉藥物。我科應用微量泵輸注瑞芬太尼復合丙泊芬全麻行鼻內鏡手術24例，收到了滿意效果，現報告如下。

資料與方法

一般資料：選擇鼻中隔偏曲、鼻息肉及副鼻竇炎等手術治療患者48例，ASA Ⅰ或Ⅱ級，其中男31例，女17例；年齡14～63歲，體重38～80kg。將其患者隨機分為瑞芬太尼組和芬太尼組，每組24例。所有患者均擇期行鼻內鏡手術，術前均無心、肺、腎等功能異常。兩組患者在年齡、性別、體重及手術時間等方面比較無明顯差異。

麻醉方法：全部患者于術前30分肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g。入室后開放靜脈輸注平衡液，行ECG、BP、HR、SpO【sub】2【/sub】監測。采用靜脈注射咪唑安定0.08mg/kg、芬太尼4μg/kg、阿曲庫銨0.6～0.8mg/kg、異丙酚2mg/kg全麻誘導，完成氣管插管后行機械通氣，PETCO【sub】2【/sub】維持在35～40mmHg。瑞芬太尼組采用微量泵輸注瑞芬太尼0.15～0.5μg/（kgo分），芬太尼組切皮及術中靜注芬太尼2μg/（kg·小時）。兩組均用丙泊酚4～6mg/（kg·小時）和阿曲庫銨0.3～0.5mg/（kg·小時）維持麻醉。根據麻醉深淺和血液動力學變化，調節給藥速度，使平均動脈壓控制在55～80mmHg，必要時用同樣濃度1～2μg/（kg·分）硝酸甘油進行控制性降壓。手術結束前20分鐘停用阿曲庫銨，適當減少丙泊酚至2～4mg/（kg·小時）和適當加大瑞芬太尼至0.4～1μg/（kgo分）；手術結束前5分鐘停用丙泊酚，填塞鼻腔油紗時停用所有麻醉藥。手術結束后常規靜注托烷司瓊2mg、新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗肌松藥。

觀察項目：麻醉過程監測ECG、BP、HR、Sp”及PaCO【sub】2【/sub】，記錄患者術中及拔管后血壓、心率、應用硝酸甘油例數、自主呼吸恢復時間、蘇醒拔除氣管導管時間、全麻蘇醒期躁動、嘔吐誤吸發生例數、有無術中知曉及傷口是否疼痛等。

統計學方法：數據采用SPSS13.0進行統計分析，計數資料采用X【sup】2【/sup】檢驗，組間比較用t檢驗，計量資料采用均數X±S表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

瑞芬太尼組術中血壓和心率較芬太尼組平穩，應用硝酸甘油控制性降壓例數較芬太尼組明顯減少，兩組比較差異具有顯著性（P＜0.01）。且瑞芬太尼組自主呼吸恢復時間、清醒及拔管時間較芬太尼組縮短，全麻蘇醒期躁動發生率少，無術中知曉或嘔吐誤吸等發生，術后患者不適感少（P＜0.05）。見表1。

討 論

由于鼻內鏡手術視野好、手術精細度高、手術徹底、治療效果好等優點，現被廣泛應用于鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻息肉等治療。但鼻腔黏膜因血管豐富，術間出血量較多，影響手術視野的清晰度，術中常規使用腎上腺素棉球進行止血，其吸收腎上腺素的速度非常快，幾乎相當于靜脈注射的速度。有資料顯示，局部即使應用少量腎上腺素，也可引起血壓升高或心率增快，增加局部出血和并發癥，嚴重威脅患者的生命安全，因此鼻內鏡手術要求麻醉鎮靜鎮痛完全，血壓和心率穩定，手術恢復迅速平順。

據文獻報道，瑞芬太民尼是新一代阿片類U受體激動劑，具有鎮痛作用強、起效迅速、作用時間短等特點，可被組織和血漿中膽堿酯酶迅速水解，主要代謝物經腎排出，清除率不依賴于肝腎功能，無論靜脈輸注時間多久，其血藥濃度減半的時間始終在4分鐘以內【sup】［1］【/sup】。采用靜脈連續輸注停止后，數分鐘內病人即恢復，無呼吸抑制發生，且能有效抑制手術刺激所致的應急反應【sup】［2］【/sup】，為靜脈輸注的理想藥物。其鎮痛作用呈劑量依賴性，具有最大效應限制，該血漿濃度5～8μg/L時作用達高峰，相當于0.2～1.0μg/（kgo分），最佳血漿濃4.08μg/L【sup】［3］【/sup】。臨床應用中因個體差異明顯，應注意用藥的個體化，并根據手術刺激的強弱及時調整。

瑞芬太尼與丙泊酚全憑靜脈麻醉應用于鼻窺鏡，術中能有效控制血壓或心率增快，明顯減少術野出血量，為患者提供清晰的術野，而不需要輔助其它任何降壓手段或藥物【sup】［4］【/sup】。其機制可能是瑞芬太尼通過減慢心率，降低每分排出量，直接作用于血管，促使內皮釋放前列環素和一氧化氮，抑制電壓敏感性鈣離子通道產生內皮依賴性血管擴張，但它不抑制心肌收縮力，對心臟泵功能無明顯影響。而丙泊酚是快速短效靜脈麻醉藥，主要優點是起效快、時效短、蘇醒迅速、完全、平穩，對循環功能有一定影響，其血壓下降程度與用藥量、循環容量及患者本身心功能有關【sup】［1］【/sup】。若兩者合用，能安全維持控制性低血壓，降壓起效迅速，平穩緩和，降壓期間無反射性心動過速。但有時可引起低血壓及心動過緩，故只要立即減慢注入速度，血壓及心率5分鐘左右即可恢復正常。瑞芬太尼與丙泊酚全憑靜脈麻醉，使中樞神經系統、呼吸功能、術畢徹底清醒等恢復迅速，在體內無蓄積，兩者合用可減少各自的用量和不良反應，術中無知曉，達到滿意麻醉效果。本研究顯示，瑞芬太尼組術中血壓、心率較芬太尼組平穩，應用硝酸甘油控制性降壓例數比芬太尼組顯著減少，且自主呼吸恢復和完全清醒拔除導管時間明顯降低，術后燥動和惡心嘔吐發生也較少。值得注意的是，鼻內鏡手術在全身麻醉后，呼吸道梗阻的發生率較高，這往往與麻醉藥物的殘余有關，應引起臨床重視。

綜上所述，微量泵輸注瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉用于鼻內鏡手術，可提供穩定血流動力學狀態，具有蘇醒快速、并發癥少、可控性大、術后恢復時間縮短、術中無知曉等優點，是鼻內鏡手術較為安全、有效及可控的麻醉方法，值得臨床推廣。

參考文獻

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表1 兩組應用硝酸甘油、自主呼吸恢復、蘇醒拔管時間及并發癥等比較