藥物過敏反應致急性腎功能衰竭1例護理

關鍵詞 藥物過敏反應 急性腎功能衰竭 護理

病歷資料

患者，男，18歲，2006年10月25日入院，代述患者入院前29小時因右下肢疼痛在本地衛生院治療，診斷為“右下肢靜脈炎”，給予青霉素、先鋒必皮試陰性后，靜滴17-氨基酸約15分鐘時，出現寒顫、高熱，立即注射柴胡、氨基比林后癥狀稍緩解，靜滴5%葡萄糖+青霉素或先鋒必后，再次出現寒顫、四肢冰冷、顏面皮膚發青，呼吸困難、煩躁抽搐、血壓下降、昏迷等癥狀，經搶救24小時后生命體征好轉，但神志恍惚，尿量減少（24小時<200ml），查腎功能BUN 43.07mmol/L，Cr 388.7μmol/L，急以“藥物過敏，急性腎功能衰竭”轉入我院腎內科治療。入院查神志清，精神差，被動體位，心率86次/分，血壓100/60mmHg，全身皮膚可見散在瘀斑，以穿刺部位最嚴重，右下肢可見大小不等的血痂，顏面部及雙下肢輕度浮腫，雙側腎區叩擊痛陽性，即給予吸氧、改善腎血流、抗炎、補鈣、糾正電解質紊亂及血液透析等對癥治療后，患者腎功能仍未恢復，于10月31日突然出現腹部脹痛、胸悶氣短等癥狀，行腹部B超、CT檢查提示：右腎間隙大量出血及血腫形成，右腎增大受壓前移，并有少量腹水及胸腔積液。遂請外科會診建議行右腎周圍血腫清除術，引流出血性液約1000ml，術后經抗炎止血、血液透析等對癥治療，兩周后復查腎功能：BUN 16.3mmol/L、Cr 112μmol/L，病情好轉于12月11日出院。

做好心理護理，使患者能夠積極配合治療。

基礎護理：①生活護理。②飲食護理：應給予高熱量、低鹽、優質低蛋白飲食，在少尿期嚴格控制入水量，每日測體重，準確記錄出入量。③用藥護理：遵醫囑給予利尿劑、脫水劑，在大劑量靜脈注射利尿劑時速度不宜過快，并觀察用藥效果及尿量和患者的反應，禁止輸注庫存血，需輸血時應使用新鮮血。

病情觀察：①觀察尿量、色、質。②監測血鉀：血鉀高于正常值時，應禁食含鉀高的食物。③監測生命體征：尤其注意血壓的變化，如出現高血壓及時采取措施。

潛在并發癥護理：感染及疾病發展過程中合并多臟器功能衰竭是本病的主要死亡原因，同比死亡率高達70%以上【sup】［1］【/sup】。本例由于藥物過敏致急性腎功能衰竭后繼發多臟器功能衰竭，高鉀血癥、DIC、腎周血腫及雙下肢浮腫，口腔多發潰瘍，甲狀腺功能低下導致的黏液性水腫等多種并發癥，經對癥治療后癥狀逐漸緩解。

血液透析【sup】［2］【/sup】的護理：①透析前護理：患者會產生心理不平衡，此階段心理護理顯得尤為重要，應幫助患者樹立戰勝疾病的信心，密切配合透析治療。護士必須根據患者特點，制定護理計劃、透析方案及用藥形成相關的整體，每次透析前要測體重及生命體征，查鉀、鈉、氯離子，血尿素氮、血肌酐、凝血酶原活動度、血紅蛋白等，以了解患者的心、肝、腎功能狀態及貧血、感染、出凝血情況。②透析時護理：應每隔30～60分鐘測生命體征1次，及時發現并發癥及時處理。透析過程中密切觀察血流量、靜脈壓、有無血液分層、血液及透析液的顏色，如發生分層凝血，提示肝素用量不足，加大劑量即可。透析液顏色變化說明發生了破膜，應立即停止透析并更換裝置。③透析后護理：透析后測生命體征，抽血查肌酐、尿素氮、鉀、鈉、氯離子，CO【sub】2【/sub】CP，必要時查Ca【sup】2+、P【sup】【/sup】3-【/sup】，為下一次制定透析方案做準備。④飲食護理：透析患者應以低鹽低鉀、高維生素、適量蛋白和充足熱量的飲食為主。維持性血透患者蛋白攝入量1.21kg/日，至少50%的蛋白質為雞蛋、牛奶、魚肉之類的高生物價蛋白；熱量攝入為126～188kJ/（kg·日）；嚴格控制水分攝入，正確評估體重，透析期間體重增長控制在3%～5%的范圍內，鈉的攝入限制在2～3g/日；避免食用含鉀含磷高的食物，如豆制品、動物內臟；所有水溶性維生素均可從透析中消失，要適當補充。⑤血透患者并發癥的護理：透析反應：透析時熱源反應常始于透析后50～75分鐘，患者畏寒不適，體溫升高，頭暈頭痛、惡心嘔吐，部分患者透析前心情緊張，除對癥處理外應注意心理護理，在剛開始透析時時間宜短，逐漸過渡，第1次2小時左右，后逐漸延長，經1～2周誘導，可進入規律透析。透析失衡綜合癥：多發生于嚴重尿素氮血癥病開始透析時，由于血透后患者血液中代謝產物下降速度過快，而肌酐、尿素氮等通過血腦屏障較緩慢，導致滲透壓的不同引起腦水腫、顱內壓升高等一系列中樞神經系統癥狀。主要有頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、血壓升高，嚴重者可出現視力模糊、震顫、抽搐、昏迷，而致死亡。其護理首先是安慰使之平靜，臥床休息；其次是建立靜脈通路，靜注葡萄糖、右旋糖酐、新鮮血液等；再給對癥處理，如降顱內壓等措施。心血管并發癥：主要為右心律失常、心包填塞、心力衰竭、高血壓、腦出血等?；颊哌€可出現透析相關性低血壓，可補充生理鹽水、白蛋白、血漿等。

健康指導：恢復期患者應加強營養、增強體質、適當運動，并注意個人衛生，禁止吸煙、飲酒、盡量不吃刺激性食物及飲用興奮性飲料，注意保暖，避免勞累緊張、受涼及關節受損等誘發因素，并避免應用腎毒性藥物如木通、慶大霉素等。同時強調監測腎功能及尿量的重要性，叮囑患者定期隨訪，并教會其測量和記錄尿量的方法。

討 論

此例患者病情危急，既往無特殊病史和過敏史，本次使用兩種抗生素，均皮試陰性且同時輸注17-AA，導致急性腎毒性腎功能損害，卻不能準確判斷究竟是何種藥物過敏引起的反應，提示護理人員在臨床工作中應準確掌握藥物的濃度、劑量及輸液速度、配伍禁忌，并詳細詢問患者的過敏史，嚴密觀察患者用藥后的反應，嚴格執行查對制度及遵守無菌技術操作，在護理此類患者時應特別注重心理護理及基礎護理，嚴密觀察病情變化，及時預防和處理并發癥，保證患者早日康復。

參考文獻

1 路再英，鐘南山.內科學.北京:人民衛生出版社，2008:544.

2 尤黎明，吳瑛.內科護理學.北京:人民衛生出版社，2006，297:290-300.