國內(nèi)未足月胎膜早破治療臨床探討

摘 要 目的：探討國內(nèi)未足月胎膜早破的治療。方法：回顧性分析96例未足月胎膜早破患者臨床資料。結(jié)果：孕28～34【sup】+6【/sup】周新生兒并發(fā)癥及死亡率明顯高于34～36【sup】+6【/sup】周者，75%未足月胎膜早破存在易發(fā)因素。結(jié)論：根據(jù)孕周不同采取不同措施，可以提高未足月胎膜早破患者新生兒存活率。

關(guān)鍵詞 胎膜早破 未足月 新生兒

現(xiàn)回顧性分析96例未足月胎膜早破患者的治療，總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

2006年2月～2011年5月收治孕28～36【sup】+6【/sup】周未足月胎膜早破者96例，平均年齡28.5歲，平均孕周35【sup】+3【/sup】周，其中初產(chǎn)婦82例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，單胎91例，雙胎5例。其原因有早產(chǎn)流產(chǎn)史、陰道炎、雙胎、糖尿病、妊娠期高血壓疾病、臀位、頭盆不稱、宮頸內(nèi)口松弛、子宮肌瘤、瘢痕子宮、前置胎盤、性交、外傷及其他不明原因者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎膜早破發(fā)生在妊娠28周后，不足37孕周者為未足月胎膜早破（PPROM）【sup】［1］【/sup】。

治療方法：將96例未足月胎膜早破者分為兩組，28～34【sup】+6【/sup】周（A組，47例）及34～36【sup】+6【/sup】周（B組，49例）。入院確診后，孕周＜35周者，常規(guī)應(yīng)用地塞米松6mg，肌肉注射，每12小時(shí)1次，共4次促胎肺成熟。破水時(shí)間＞12小時(shí)者，給予抗生素預(yù)防感染。宮口開大3～5cm者52例用利托君保胎治療，鹽酸利托君150ml溶于5%葡萄糖500ml中，開始50μg/分滴速，每30分鐘增加50μg/分至宮縮被抑制，最大給藥濃度不超過300μg/分，宮縮抑制12～24小時(shí)后改為口服，10mg每4～6小時(shí)1次。宮口開大＜3cm者44例用硫酸鎂保胎治療，25%硫酸鎂40ml溶于5%葡萄糖液100mg中靜滴，30分鐘滴完，此后1.0～1.5g/小時(shí)，滴速至宮縮＜6次/小時(shí)，24小時(shí)總量不超過30g【sup】［2］【/sup】。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)處理采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，多因素分析用Logistic回歸分析法，組間比較采用t檢驗(yàn)和X【sup】2【/sup】檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

96例中剖宮產(chǎn)46例，經(jīng)陰道分娩50例，剖宮產(chǎn)指征有胎兒宮內(nèi)窘迫、臀位、前置胎盤、雙胎、妊娠期高血壓疾病、瘢痕子宮、妊娠合并子宮肌瘤、妊娠合并糖尿病。不同孕齡未足月胎膜早破對(duì)產(chǎn)婦的影響及新生兒情況，結(jié)果見表1、2。

討 論

胎膜早破的病因不十分明確，最初是從傳統(tǒng)力學(xué)觀點(diǎn)來解釋，然后發(fā)現(xiàn)胎膜本身結(jié)構(gòu)變化和感染因素對(duì)胎膜早破很重要，近年來又進(jìn)一步探討酶類和細(xì)胞因子在胎膜早破過程中的作用。①胎膜發(fā)育不良：原因很多除胎膜本身因素外，孕早期孕婦維生素C缺乏、銅缺乏和孕婦吸煙等因素與胎膜發(fā)育不良有關(guān)。②感染：胎膜早破導(dǎo)致宮腔感染是傳統(tǒng)的胎膜早破和感染的因果關(guān)系，近些年已經(jīng)普遍認(rèn)識(shí)到感染和胎膜早破互為因果關(guān)系，而且感染是胎膜早破的最重要原因。③子宮頸功能不全：在非妊娠的狀態(tài)下，子宮頸內(nèi)口可以無阻力地?cái)U(kuò)大到8.0號(hào)即可以診斷子宮頸功能不全，子宮頸功能不全主要表現(xiàn)在內(nèi)口松弛和峽部缺欠。④宮腔內(nèi)壓力異常：宮腔內(nèi)壓力不均常見于頭盆不稱和胎位異常；宮腔內(nèi)壓力過大常見于雙胎妊娠、羊水過多、劇烈咳嗽和排便困難等。⑤創(chuàng)傷和機(jī)械性刺激：主要分為醫(yī)源性和非醫(yī)源性兩類。非醫(yī)源性常見的為妊娠晚期的性交活動(dòng)；醫(yī)源性的包括多次羊膜腔穿刺，多次陰道檢查和剝膜引產(chǎn)等。

未足月胎膜早破的原因通常認(rèn)為與孕婦年齡較大、胎次較多、宮頸內(nèi)口松弛，羊膜腔壓力增高、胎膜受力不均，生殖道病原微生物上行性感染、外來創(chuàng)傷，絨毛膜中催乳素含量偏高，陰道pH值較高，維生素C、銅元素缺乏及吸煙有關(guān)，發(fā)生后多難免早產(chǎn)，通常給予地塞米松促胎肺成熟治療；應(yīng)用宮縮抑制劑盡可能延長孕周，提高新生兒成活率同時(shí)減少新生兒病率；同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染【sup】［3］【/sup】。

保胎治療目前最常使用的藥物是利托君和硫酸鎂。對(duì)宮口開大3～5cm者，利托君可以延長分娩時(shí)間48小時(shí)，僅25%宮縮被硫酸鎂成功抑制。

新生兒結(jié)局：兩組分娩方式比較無顯著性差異。新生兒死亡2例，均發(fā)生在A組。對(duì)A組（28～34【sup】+6【/sup】周）及B組（35～36【sup】+6【/sup】周）的新生兒窒息比較，A組明顯高于B組，差異有顯著性；早產(chǎn)兒死亡主要原因是RDS，＜35周者必須使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，使用宮縮抑制劑盡可能延長孕周；A組產(chǎn)褥感染率顯著高于B組，故＜35周者必須應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

分娩方式的選擇：應(yīng)根據(jù)新生兒科的搶救水平、破膜時(shí)間長短、孕周、宮頸成熟情況、胎兒情況、是否合并宮內(nèi)感染等做出決定。本文中96例其中經(jīng)陰道分娩59例（61.5%），剖宮產(chǎn)37例（38.5%）。宮口開全后行會(huì)陰側(cè)切以防顱內(nèi)出血，合并產(chǎn)科指征者選擇剖宮產(chǎn)【sup】［4］【/sup】。如妊娠＜32孕周，胎肺多不成熟，新生兒并發(fā)癥多，應(yīng)選擇期待療法；如果沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可期待治療至35孕周，此時(shí)，胎兒已接近成熟，新生兒發(fā)病率顯著降低，可終止妊娠，若繼續(xù)妊娠發(fā)生宮內(nèi)感染危險(xiǎn)性明顯增大。但如果出現(xiàn)宮內(nèi)感染、臍帶脫垂或胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，或期待過程中出現(xiàn)無法抑制的子宮收縮，分娩已發(fā)動(dòng)時(shí)，無論孕周多少，均應(yīng)盡快終止妊娠。

參考文獻(xiàn)

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表1 不同孕齡未足月胎膜早破對(duì)產(chǎn)婦的影響（例）

表2 新生兒結(jié)局（例）