無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝90例臨床體會(huì)

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)后的復(fù)發(fā)率相當(dāng)高，第1次疝修補(bǔ)后的復(fù)發(fā)率10%～15%，復(fù)發(fā)性腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)率20%～30%。無張力疝修補(bǔ)使手術(shù)復(fù)發(fā)率下降到1%左右［1，2］。2006年3月～2009年9月采用無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝患者90例，均采用填充式網(wǎng)塞修補(bǔ)及平片修補(bǔ)，現(xiàn)將治療效果報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者90例，均為男性，年齡32～88歲，平均68歲；病史1～28年。單側(cè)右腹股溝斜疝49例，單側(cè)左腹股溝斜疝15例，右腹股溝直疝14例；雙側(cè)腹股溝斜疝3例，雙側(cè)腹股溝斜疝1例；復(fù)發(fā)疝8例；伴有高血壓、冠心病8例，慢性支氣管炎4例，前列腺增生2例。

手術(shù)方法：選用填充式網(wǎng)塞及成形平片和預(yù)裁式網(wǎng)片。30例采用局部麻醉，60例連續(xù)硬膜外麻醉下，切口髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)內(nèi)上方2cm至恥骨結(jié)節(jié)做斜切口，長(zhǎng)約5cm左右，沿腹外斜肌腱膜剪開，游離精索，注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)。找到疝囊，盡量游離至頸部，常到腹膜外脂肪為止，如果疝環(huán)較小，＜2.5cm，腹橫筋膜基本健全的，治療將疝囊高位結(jié)扎使用預(yù)裁式網(wǎng)片，將精索置于裁好的圓孔中，平鋪在腹橫筋膜前、精索后、周圍，腹股溝韌帶間斷縫合、固定，并要將補(bǔ)片同恥骨重疊縫合1～2cm，縫合至恥骨腱膜上。如疝環(huán)較大，缺損＞2cm，老年患者、腹橫筋膜薄弱、缺損明顯的患者，使用填充式網(wǎng)塞加成型補(bǔ)片治療。此方法不做疝囊的高位結(jié)扎。將疝囊返納入腹腔，如果疝囊較大，可將疝囊切除部分縫合后變成較小疝囊，返納腹腔內(nèi)，置入填充式網(wǎng)塞，并同周圍腹橫筋膜間斷縫合固定，如果疝環(huán)較小可祛除幾瓣網(wǎng)片，將成型平片同預(yù)裁式補(bǔ)片放置相同。

結(jié) 果

本組患者手術(shù)時(shí)間平均41分鐘，全部治愈，術(shù)后平均1天下床活動(dòng)，術(shù)后疼痛輕，無牽拉感，均未用止痛藥。陰囊水腫2例，未做特殊處理3天后水腫自然消退，無切口感染者，住院3～11天，平均7.8天。隨訪8～36個(gè)月無復(fù)發(fā)。

討 論

無張力疝修補(bǔ)治療腹股溝疝，近年來在我國(guó)發(fā)展迅速，在基層醫(yī)院也逐漸開展及普及，因較傳統(tǒng)腹股溝疝治療有許多優(yōu)點(diǎn)。

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已有100余年的歷史，盡管其總體療效尚滿意，但在腹壁缺損較大的情況下，將周圍不同組織強(qiáng)行縫合拉攏，張力極高，不同組織愈合能力不一致，一旦腹壓瞬間急劇升高極易復(fù)發(fā)。腹橫筋膜的缺損和破壞是腹股溝疝的根本原因，以往的疝修補(bǔ)術(shù)沒有建立在修復(fù)腹橫筋膜的基礎(chǔ)上，不符合現(xiàn)代解剖學(xué)原理［3］。疝環(huán)填充式無張力修補(bǔ)術(shù)從生物化學(xué)和生物力學(xué)的角度很好地解決了上述問題，更加符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)。與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，其優(yōu)勢(shì)明顯：①符合人體生理，在無張力的狀態(tài)下完成腹橫筋膜的修補(bǔ)，當(dāng)填充物受到腹腔壓力時(shí)使壓力迅速擴(kuò)散到各個(gè)方向，起著緩沖作用，減少了復(fù)發(fā)率；②加強(qiáng)縫合，無論是充填式或平片式修補(bǔ)術(shù)都應(yīng)對(duì)疝環(huán)充填物和整張平片用不吸收縫線在周邊進(jìn)行間斷或連續(xù)縫合［4］；③操作簡(jiǎn)單，無需高位結(jié)扎，避免了分離過多組織，減少了損傷神經(jīng)血管的可能性，且并發(fā)癥少；④手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后痛苦小恢復(fù)快。沒有傳統(tǒng)手術(shù)后的局部牽拉疼痛感，術(shù)后6小時(shí)即可下床活動(dòng)，住院時(shí)間大大縮短。

本組無術(shù)后復(fù)發(fā)患者，體會(huì)如下：①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證；②絕大多數(shù)復(fù)發(fā)與術(shù)者操作有關(guān)，術(shù)者必須十分熟悉局部解剖；③要細(xì)致地操作，愛護(hù)組織，避免不必要的創(chuàng)傷；④游離精索并徹底切除周圍或深部的脂肪組織(精索脂肪瘤)；⑤正確找到疝囊并且高位分離直至內(nèi)環(huán)口(腹膜外脂肪)，對(duì)馬鞍疝不要遺漏；⑥精索游離要充分，否則平片補(bǔ)片孔徑小將精索卡壓太緊，術(shù)后會(huì)引起陰囊水腫及睪丸的血液循環(huán)障礙；⑦錐狀補(bǔ)片需根據(jù)內(nèi)環(huán)大小作修剪，如內(nèi)環(huán)太大可縫合腹橫筋膜數(shù)針縮小內(nèi)環(huán)，再置入補(bǔ)片，如內(nèi)環(huán)小，可將錐狀補(bǔ)片的分葉剪去數(shù)片，使其與內(nèi)環(huán)相匹配；⑧固定平片補(bǔ)片時(shí)要避免把補(bǔ)片縫扎到神經(jīng)分布豐富和高度敏感的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨的骨膜上。

疝環(huán)填充式疝修補(bǔ)術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的最佳術(shù)式，它較傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式優(yōu)勢(shì)明顯，值得廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

1 裘華德.腹部外科再次手術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:193.

2 錢禮，鄭樹森，張啟瑜.錢禮腹部外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:26.

3 唐健雄.從腹股溝解剖談腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的必要性.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(2):66.

4 唐健雄.疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(4):205-207.