抗精神病藥的臨床用藥分析

在精神科臨床質量檢查工作中，通過抽查病歷發現在急診處理時醫囑中抗精神病藥物的常規使用情況。急診處理緊急，措施要得力否則成為威脅患者生命健康的主要原因之一［1］，值得重視。故本文對急診患者的用藥情況進行了討論，分析其影響的許多原因，以便找出解決辦法。希望對基層醫師在精神科臨床急診中做到安全、有效用藥提供幫助。

資料與方法

2006年8月～2007年8月精神科急診處理住院患者的病歷，參考《精神科急診醫學》、《精神科合理用藥手冊》、藥品說明書，按照北京大學醫學出版社出版的≤精神分裂癥防治指南/中國精神障礙防治指南叢書≥的要求，對其用藥情況進行分析和總結。

結 果

共抽查病歷200份，其中11份存在有常規用藥情況的必要性，但不夠重視軀體和實驗室檢查及藥物間相互作用，占抽查病歷總數的5.5%，主要表現在以下幾方面。

抗精神病藥常規用藥忽視考慮軀體情況：⑴抽查病歷中存在單一治療用藥不慎：如1例男患者，感被跟蹤，憑空聞聲10年，因自傷3天，夜間入院。診斷：①精神分裂癥狀；②左手腕外傷伴感染，開始就用抗精神氯氮平50mg，2次/日口服治療。對于一個有外傷的患者，用氯氮平藥物治療，氯氮平雖為廣譜抗精神病藥物，因對白細胞有影響，有細胞缺乏癥潛在危險，應只限于二線用藥，治療前應詳細進行體格檢查，血常規、血壓、ECG、EEG和肝功能檢查［2］。發熱或任何感染者不用，以免患者繼發于藥物不良反應的風險中。⑵聯合藥物治療選藥不仔細分析：男患者，間斷憑空視物3年，自語伴突發性傷人2天，經CT檢查，檢查結果為頭顱形態結構正常。腦電地形圖檢查結果棘尖波。診斷癲癇性精神障礙，有用抗癲癇和抗精神病藥雙重治療指征。選用氯氮平200mg 2次/日合并卡馬西平0.2，2次/日口服治療。氯氮平阻斷A受體，引起去腎上腺素水平升高5倍［3］，可能因此引起癲癇發作［4］。⑶聯合用藥不顧藥物間相互作用：男性雙相Ⅰ型患者用氯氮平150mg 2次/日合碳酸鋰0.5，2次/日治療，夜間氟哌啶醇和安定肌肉注射，患者出現共濟失調、雙手震顫和腱反射亢進等。因氯氮平與碳酸鋰可發生嚴重的神經毒性，氯氮平與安定可引起嚴重鎮靜、意識障礙及呼吸停止。氟哌啶醇和碳酸鋰有治療價值但可發生嚴重的神經毒性。⑷優先考慮精神疾病用藥忽視軀體疾病：抽查的病歷有這樣的用藥處理，如診斷：①精神分裂癥；②胃潰瘍：檢查胃鏡報告胃底潰瘍，潰瘍處有出血，用氯氮平200mg，2次/日，習慣于常規用藥控制興奮躁動，在氯氮平說明書里對感染者忌用。忌用于嚴重消化出血。如果注意藥品說明書，這些問題應該避免。⑸酒精中毒性精神障礙和癲癇精神障礙，選用典型抗精神病藥和氯氮平控制精神癥狀，典型抗精神病藥和氯氮平均降低癲癇發作閾值，誘發癲癇危險，氯氮平的主要不良反應為嗜睡、流涎，嚴重不良反應主要是血液系統改變，白細胞減少和粒細胞降低，其發生率大約是其他抗精神病藥物的10倍［5］。用氯氮平控制酒精中毒性精神障礙的精神癥狀，唾液分泌致肺部感染可能，特別是預防各種感染又是治療中的一項重要工作。

急于用精神科藥物不重視利用實驗室檢查支持：①急于考慮控制精神病臨床癥狀用藥：如老年患者頭部外傷后出現沖動、傷人精神癥狀，查體雙肺濕啰音，有慢性支氣管炎史，有前列腺肥大史，待實驗室檢查未回，處理抗精神病藥物氟哌啶醇2mg，2次/日，出現錐體外系不良反應安坦4mg，2次/日口服，用安坦有加重抗膽堿能不良反應和排尿困難甚至尿潴留的危險性。不是危急情況處理言語安撫、身體約束、因此用藥時認真考慮利弊。②優先以經驗的標準后實驗室標準，患者自語、疑人害已3年，加重攻擊傷人6天入院，診斷精神分裂癥。用氟哌啶醇和安定肌肉注射治療控制沖動攻擊性，其后突然出現大量流涎，出汗，流涎使鉀大量丟失，給患者增加了藥源反應。查電解質血鉀1.6mmol/L。忽視了酚噻嗪類藥物都有對鉀通道阻斷效應，阻斷鉀外流，可致低鉀及心臟不良反應的可能，更加重了引起低鉀危險性，出現心源性猝死。③不重視常規血糖檢查：在抽查的病歷中，發現對拒食患者常規用舒必利加5%葡萄糖注射液輸液治療，只有電解質而無血糖檢查，舒必利針劑+5%葡萄糖注射液輸液治療可改善接觸對拒食患者有效，但葡萄糖注射液輸液給糖尿病患者，患者血糖濃度升高，同時增加風險，葡萄糖注射液輸液應常規血糖檢查避免選用糖尿病的患者。

討 論

在臨床中優先處理危及患者生命安全的各種緊急情況，言語安撫、身體約束、應用藥物、為控制暴力行為的主要方法，應用藥物治療是各種精神疾病臨床治療的主要辦法之一，至于何種方法應優先考慮的是安全。因所有藥物都有不良反應，使用時應當嚴格掌握適應證和禁忌證，重視軀體和實驗室檢查和拒食患者常規血糖檢查。常用控制暴力行為的神經松弛劑有氯丙嗪、氟哌啶醇、苯二氮氮類藥物等應根據患者軀體情況，取決結合藥物的相互作用綜合考慮。在某些情況下，即使有使用某藥物的適應證，但是由于病情、病種需要多種藥物合并使用，藥物聯合使用的目的是加強療效減少藥物不良反應，如果對藥物不良反應或相互作用不了解，或知之甚少，那么合并用藥就有潛在的風險，由于藥物相互作用的結果，

藥效減弱或毒性增強，在體內可產生意想不到的不良反應或興奮、攻擊性行為不能控制、機體耗息大量能量。因此，遵循病史、體格檢查和實驗室檢查為用藥提供依據在精神科治療中深入了解抗精神病藥物在體內的相互作用，合理用藥原則為基礎、循證醫學指導，力求用藥安全、獲得良好的效果。

參考文獻

1 劉協和，楊權.精神科急診醫學.長沙:湖南科學技術出版社，1998:89-95.

2 沈漁邨.精神病學.北京:人民衛生出版社，1993:841-857.

3 舒良.精神分裂癥防治指南/中國精神障礙防治指南叢書［M］.北京:北京大學醫學出版社，2007，6:31-75.

4 喻東山，高振忠.精神科合理用藥手冊［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2005:92-161.

5 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知［M］.北京:人民衛生出版社，2005.